Un paciente de Lupus que presenta Miocarditis y Hepatitis Autoinmune Superpuesta

Resumen

Lupus eritematoso sistémico tiene innumerables presentaciones. La miocarditis sintomática y / o la hepatitis autoinmune sintomática asociada con lupus son poco frecuentes en el momento de la presentación. Aquí presentamos a una joven asiática, que nos presentó características de miocarditis sintomática y hepatitis autoinmune superpuesta. Finalmente se le diagnosticó que albergaba lupus eritematoso sistémico, en el que el manejo riguroso condujo a una recuperación gratuita.

1. Introducción

El lupus eritematoso sistémico (LES) puede involucrar al corazón de innumerables maneras, a saber, pericarditis, miocarditis, miocardiopatía e insuficiencia cardíaca que monopolizan casi todos los componentes anatómicos del corazón. La miocarditis clínicamente manifestada es rara en el LES y se excluye de la herramienta de criterios diagnósticos e índice de actividad de la enfermedad. El compromiso hepático sintomático en el LES está bien documentado, pero se considera una rareza. Los pacientes con trastornos del tejido conectivo son susceptibles de desarrollar hepatitis autoinmune (HAI) y viceversa. No se han notificado anteriormente miocarditis sintomática y hepatitis autoinmune en pacientes con LES que se presentan simultáneamente en el momento de la presentación.

2. Reporte de caso

Una estudiante soltera de 20 años de la zona rural de Bengala Occidental se presentó en nuestra sala de emergencias con un historial de fiebre de bajo grado durante un mes que no se asoció con escalofríos y/o rigores. En la investigación más, ella admitió haber simétrica poliartritis inflamatoria participación de las pequeñas articulaciones de las manos y los pies. También se quejó de una decoloración amarillenta gradual progresiva de los ojos y las membranas mucosas desde las últimas dos semanas. Había buscado ayuda médica para su fiebre hace dos semanas en un centro médico local y se le recetó azitromicina oral (500 mg) durante siete días. Diez días después, sus síntomas comenzaron a aumentar, con la profundización de la ictericia y el letargo y, de ahí, ingresaron en nuestro departamento. Durante este período, negó tener síntomas de anorexia, náuseas, vómitos, pérdida de peso, dolores musculares, dolor abdominal, prurito, heces de color arcilla, erupciones en la piel, tos o diátesis sangrante. La historia pasada era prístina, sin ictericia, transfusiones de sangre e intervenciones quirúrgicas, o comportamiento de alto riesgo. Los antecedentes familiares no contribuían.

La encuesta general reveló un paciente alerta con palidez e ictericia escleral. Tenía una alopecia severa sin sarpullido visible en la piel. Estaba febril, con una temperatura de 99,5°F. El pulso era débil pero regular a una velocidad de 120 por minuto y era igualmente palpable en todas las extremidades. La presión arterial fue de 100/70 mm de Hg en la región braquial derecha en posición supina. No hubo adenopatía asociada ni sensibilidad ósea. La presión venosa yugular se elevó con formas de onda normales. El examen sistémico reveló poliartritis simétrica no deformante que involucraba pequeñas articulaciones de manos y pies, una hepatomegalia blanda sensible con un intervalo hepático de 15 centímetros, sin otras organomegalia ni ascitis. El examen cardíaco reveló un tipo de ápice ventricular izquierdo mal sostenido en el sexto espacio intercostal izquierdo y un sonido prominente del tercer corazón ventricular izquierdo. La auscultación pulmonar reveló ruidos respiratorios vesiculares bibasales disminuidos. El examen del sistema nervioso y musculoesquelético fue esencialmente normal. Las investigaciones de rutina revelaron un nivel de hemoglobina de 6,2 gm/dL, glóbulos rojos normocrómicos normocíticos y un recuento total de glóbulos rojos de 2,6 millones / µL. El hematocrito era del 38%, y una prueba directa de Coomb (DCT) resultó positiva. El recuento total de leucocitos fue de 8.400/mmc con predominio neutrófilo. El recuento de trombocitos fue de 70.000/mmc, y la velocidad de sedimentación de eritrocitos (VSG) fue de 120 mm en la primera hora (método de Westergren). El recuento de reticulocitos corregido fue del 3,5%. Las pruebas de función hepática (LFT) revelaron una bilirrubina total de 8,4 mg/dL (con fracción de bilirrubina conjugada de 4,1 mg/dL), fosfatasa alcalina 219 UI/dL, alanina transaminasa 274 UI/dL, aspartato transaminasa 452 UI/dL, albúmina sérica 2,4 gm/dL, globulina sérica 5,0 gm/dL y lactato deshidrogenasa sérica (LDH) 903 UI/L con una glucosa en sangre en ayunas de 80 mg/dL, nitrógeno ureico sérico de 38 mg/dL, creatinina sérica de 0,8 mg/dL, ácido úrico sérico de 6,3 mg/dL, sodio y potasio séricos de 141 meq/L y 5,1 meq/L, respectivamente. El perfil lipídico en ayunas estaba dentro de los límites normales. La creatinfosfoquinasa sérica (fracción CPK-MB) y la troponina T fueron normales. El análisis de orina reveló una orina estéril con un pH de 7,1, gravedad específica 1,010, positiva para albúmina y con 7-10 células de pus / campo de alta potencia con escayolas granulares ocasionales. La excreción urinaria de proteínas de 24 horas fue de 650 mg / dL. Un electrocardiograma reveló taquicardia sinusal con ondas T invertidas en todas las derivaciones precordiales. El esquiagrama torácico tomado en vista postero-anterior mostró presencia de derrame pleural bilateral. La ecografía abdominal reveló un hígado ecogénico con un intervalo de 16 cm sin esplenomegalia ni adenopatía abdominal, pero confirmó la presencia de derrame pleural bilateral más en el lado derecho y la presencia de pequeña cantidad de ascitis. Una pleurocentesis del hemitórax derecho y el análisis de fluidos posterior revelaron un derrame transudativo. Los marcadores virales de hepatitis fueron negativos. El análisis de la enfermedad de Wilson dio negativo. El tiempo de protrombina fue de 12,7 segundos (control 11,1 segundos). Se tomaron medidas de apoyo iniciales para aliviar los síntomas de la paciente. En los días 3 y 4 de hospitalización, sufrió dos episodios de dificultad respiratoria aguda. Su presión arterial en ese momento era de 90/62 mmHg en la región braquial derecha y fue seguida por la aparición de esputo espumoso rosado, que respondió rápidamente a la furosemida intravenosa y al oxígeno húmedo inhalado. La dificultad respiratoria se alivió en cierta medida, pero el paciente continuó con dificultad para respirar al realizar actividad física leve (grado 3 de la Asociación del Corazón de Nueva York) junto con palpitaciones. El examen clínico reveló una persistencia del ritmo al galope. Una ecocardiografía transtorácica (ETT) reveló hipocinesia global del ventrículo izquierdo y ventrículo izquierdo dilatado con mala función ventricular izquierda, con fracción de eyección del 39,99% y acortamiento fraccional del 20%. Se detectó insuficiencia mitral de grado 1 con derrame pericárdico leve, sin signos de taponamiento. No hubo signos sugestivos de hipertensión arterial pulmonar, vegetaciones o coágulos (Figura 1).

Figura 1

el Pretratamiento de la ecocardiografía muestra de depresión severa de la función sistólica ventricular izquierda.

La forma absorbente en que se desarrollaron estas series de eventos nos impulsó a emprender investigaciones adicionales, que revelaron que un anticuerpo antinuclear (ANA) era positivo en un título de 1 : 320 con un patrón de inmunofluorescencia homogéneo. El anticuerpo posterior al ADN de doble cadena fue positivo a título 1 : 20 (método Crithidia), y el anticuerpo anti-Ro fue positivo a 135,65 U/ml. El anticuerpo anti-Smith fue negativo. El anticuerpo contra el músculo liso fue positivo. El análisis de anticuerpos antifosfolípidos (APLA) resultó negativo. Los niveles de complemento sérico fueron bajos, con niveles de C3 a 37 mg / dL y C4 a 46 mg / dL. Se realizó una biopsia hepática en este punto bajo precauciones de alto riesgo para corroborar la hepatopatía subyacente. La revelación fue la de hepatitis de interfaz, inflamación lobular y portal con células plasmáticas, y cambios hidrópicos en algunos de los hepatocitos con intento de formación de rosetas; cambios característicos de la hepatitis autoinmune (HAI) (Figuras 2 a), 2 b), 2 c) y 2 d)).

Se diagnosticó miocarditis lúpica con hepatitis autoinmune y se inició el tratamiento con metil prednisolona intravenosa a dosis de 1 g/día durante 5 días consecutivos, seguido de prednisolona oral a dosis de 1 mg/kg de peso corporal. Se continuaron administrando diuréticos de asa, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina a dosis bajas con restricción de sal y líquidos. Las características de dificultad para respirar, palpitaciones y taquicardia mejoraron a partir del tercer día. Una ecocardiografía repetida realizada después de seis días mostró una marcada mejoría de los parámetros de la ETT: la función ventricular izquierda global (VI) mejoró con una fracción de eyección del 58,07% y un acortamiento fraccional del 33,65%. En comparación con el perfil ecocardiográfico previo, no hubo regurgitación mitral ni derrame pericárdico en el período de postratamiento (Figura 3). Los síntomas constitucionales disminuyeron, y los parámetros hematológicos comenzaron a mejorar en dos semanas, con las pruebas de función hepática normalizándose a su debido tiempo, durante las siguientes cinco semanas.

Gráfico 3

Ecocardiografía postratamiento que muestra una marcada mejoría de la función sistólica del ventrículo izquierdo.

3. Discusión

Nuestro paciente satisfizo los criterios del American College of Rheumatology para el diagnóstico de LES, así como los criterios para hepatitis autoinmune. Aunque en estudios previos de necropsia se estimó que la prevalencia de miocarditis en el LES era de 50-80%, la mayoría de esos casos fueron subclínicos. La miocarditis sintomática por LES es poco frecuente y se presenta en hasta el 9% de los casos . La biopsia endomiocárdica sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico, pero tiene sus trampas—un proceso invasivo con complicaciones asociadas—y hay una baja sensibilidad y especificidad asociadas con ella (debido a la naturaleza irregular de la afectación miocárdica en la miocarditis lupus) . Por lo tanto, para la toma de decisiones urgentes relacionadas con el tratamiento, el diagnóstico clínico de miocarditis LES sigue siendo una herramienta importante, ya que los casos no tratados pueden desarrollar complicaciones abruptas y potencialmente mortales, como arritmias, miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca . La insuficiencia cardíaca es la característica de presentación más común de la miocarditis . La infección pulmonar, la cardiopatía isquémica, la embolia pulmonar, la alveolitis, la hemorragia pulmonar y la hipertensión pulmonar pueden imitar los síntomas de la insuficiencia cardíaca relacionada con el lupus miocarditis, como dificultad para respirar, dolor en el pecho, palpitaciones, edema de pedal e intolerancia al esfuerzo. La ecocardiografía, un complemento no invasivo y de gran utilidad en el entorno clínico adecuado, tiene muchos parámetros que, según se informa, tienen un alto índice de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de miocarditis aguda. Estos incluyen disminución de la fracción de eyección, aumento del tamaño de la cámara, disminución de la tasa de descenso diastólico de la valva mitral anterior, disminución de la relación entre la velocidad sistólica media y la velocidad diastólica media de la pared posterior del ventrículo izquierdo, reducción de la relación de velocidad de flujo diastólico temprano a tardío (E/A), menor tasa de desaceleración de la velocidad de flujo diastólico temprano, tiempo de relajación isovolumétrico prolongado y fuerza de eyección auricular . Nuestro paciente cumplió con muchos de los criterios mencionados anteriormente. La miocardiopatía viral y la isquémica fueron los otros dos diagnósticos diferenciales importantes considerados y descartados en nuestro caso, aunque no se realizó serología viral (excepto los virus de la hepatitis) ni angiografía. Nuestra paciente era una niña sin factores de riesgo obvios de aterosclerosis y con un índice de actividad de la enfermedad de LES de 24 en el momento de la presentación. En un país de escasos recursos como el nuestro, nos inspiramos en el mismo enfoque en una serie de casos asiáticos históricos anteriores . La positividad anti-Ro, anti-ds-ADN y APLA se ha asociado de manera variable con miocarditis por LES . El anti-Ro y el anti-ds-ADN fueron positivos, y el análisis de APLA negativo en nuestro paciente. El modo agudo de inicio, la presencia de afectación renal y hematológica con bajos niveles de complemento (C3 y C4), hipoalbuminemia y VSG elevada asociada a miocarditis clínica, como se ha encontrado en nuestro caso, se ha documentado raramente . La primera presentación de LES en forma de insuficiencia cardíaca, que se superpone con la hepatitis autoinmune y la anemia hemolítica inmune, como se encuentra en nuestro caso, es más rara . El anti-Ro es muy raramente positivo en individuos normales o pacientes hospitalizados con trastornos no reumáticos . Los anticuerpos anti-Ro pueden estar asociados con trastornos cardíacos en adultos, así como en neonatos . La troponina T, un marcador sérico con alta sensibilidad y especificidad para la lesión miocítica cardíaca, fue negativa en nuestro caso, al igual que la fracción CPK-MB y la troponina T. La positividad a la troponina T ocurre en solo el 34% de los casos y también en los casos tempranos de miocarditis autoinmune, que se presenta en el plazo de un mes. La CPK-MB es inferior, ya que es positiva solo en el 5,7% de los casos comprobados con biopsia . Esta joven se nos presentó después de que sus síntomas estuvieron presentes durante más de un mes, posiblemente explicando la negatividad de la CPK-MB y la troponina T. El bloqueo de pequeños vasos del corazón como parte de la oclusión microvascular generalizada en el entorno de positividad de la APLA es otra posibilidad de disfunción cardíaca en el LES. La trombosis microvascular generalizada de vasos cardíacos y otros órganos, que culmina en miocardiopatía difusa, insuficiencia cardíaca o incluso paro cardíaco, puede ocurrir aguda o como manifestación crónica sin signos de inflamación o compromiso de vasos grandes en pacientes con LES. El diagnóstico solo es posible con una biopsia endomiocárdica . Sin embargo, a la luz de la negatividad del APLA y del anticoagulante lúpico y de la pronta respuesta a la inmunosupresión, este diagnóstico fue menos probable en nuestro caso por motivos clínicos, a pesar de que no se realizó biopsia. La ictericia y los trastornos hepáticos en un caso como el nuestro pueden deberse a la actividad del LES en sí, debido a hepatitis autoinmune con otras manifestaciones autoinmunes no hepáticas o LES con hepatitis autoinmune coexistente. Los pacientes con HAI son más propensos a desarrollar enfermedades autoinmunes sistémicas y viceversa . Tanto el LES como la HAI tienen muchas características autoinmunes en común, a saber, poliartralgia, hipergammaglobulinemia y ANA positividad . Es difícil, pero importante, distinguir entre LES con disfunción hepática y HAI desde el punto de vista terapéutico, ya que el LES conducirá a daño en los órganos renales, mientras que los pacientes con HAI tendrán insuficiencia hepática como evento terminal. Hay algunos indicadores clínicos, serológicos y, lo más importante, histológicos, que diferencian las dos condiciones. El compromiso hepático en el LES, que anteriormente se creía raro, ahora se considera más clínicamente significativo . La hepatomegalia es común, y las enzimas hepáticas elevadas se pueden encontrar en el 23,5% de los casos . Los hallazgos histológicos más comunes en el LES son la infiltración de grasa seguida de atrofia y / o necrosis de las células hepáticas centrales. En la mayoría de los casos, esta disfunción hepática concomitante es subclínica . El sello histológico de la HAI es la hepatitis de interfaz e inflamación portal con infiltración de células plasmáticas . La necrosis periportal fragmentaria concomitante, la hepatitis lobular variable y la formación de rosetas de las células hepáticas apoyan aún más el diagnóstico de HAI, pero no excluyen el LES. La presencia de solo hepatitis lobular inclina la escala diagnóstica más hacia el LES . La positividad del anticuerpo anti-ribosómico-P se presenta en el 44% de los pacientes con disfunción hepática asociada al LES, pero está ausente en la HAI, por lo que es un diferenciador serológico útil entre ambos . El ADN anti-ds puede estar elevado transitoriamente en HAI, aunque datos más recientes enfatizan que su presencia se asocia con lupus activo en lugar de HAI, donde es negativo . El anticuerpo anti-Smith también puede ser positivo en la superposición de LES-HAI en algunos casos . En nuestro paciente, la presencia de complemento sérico bajo (C3 y C4), anemia hemolítica positiva para TCD, positividad para ANA y títulos altos de ADN ds y anti-Ro cumplieron los criterios diagnósticos revisados de ACR y apuntaron fuertemente hacia el LES. Asimismo, nuestro paciente tenía ictericia con alta relación AST / ALT, hipergammaglobulinemia, ANA y anticuerpos anti-músculo liso con evidencia de apoyo de biopsia hepática que mostraba hepatitis de interfaz, necrosis periportal fragmentaria, formación de rosetas y hepatitis lobular, lo que sugiere fuertemente el diagnóstico de hepatitis autoinmune . Se dice que la infiltración portal de células plasmáticas y linfocitos es característica de la HAI no tratada, ya que tanto la hepatitis lúpica como la HAI tratada pueden tener infiltración linfocítica de los tractos portales en común. Una buena respuesta a los corticosteroides reforzó aún más el diagnóstico de hepatitis autoinmune en nuestro caso. El solapamiento de HAI-LES se ha notificado raramente antes . Esta entidad de la enfermedad responde rápidamente a la terapia con esteroides, mejorando la disfunción hepática en paralelo con la estabilización de otras manifestaciones sistémicas, y el pronóstico es generalmente bueno . Algunos investigadores han reportado una respuesta esteroide menos favorable en el síndrome de superposición de HAI-LES . Creemos que nuestro paciente tenía una superposición de LES y HAI, lo cual es muy raro al principio. Hasta donde sabemos, no se ha notificado una presentación de miocarditis lupus con HAI. La miocarditis lupus debe considerarse en pacientes con sospecha de lupus con taquicardia inexplicable y episodios agudos de dificultad para respirar, ya que la intervención oportuna con terapia sistémica con esteroides a menudo es un rescate de la vida.

Divulgación

Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de ninguna agencia de financiación en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.

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