Bone Health, D-Vitamin och Lupus / reumatolog, Cl, Cl, Cl,

Inledning

systemisk lupus erythematosus (SLE) är en systemisk autoimmun sjukdom som främst drabbar kvinnor i fertil ålder. Betydande framsteg i behandlingen, för att uppnå en effektivare kontroll av inflammatorisk sjukdomsaktivitet, har lett till en progressiv ökning av patienternas livslängd. Tyvärr ackumuleras de flesta av dem gradvis irreversibel skada under sjukdomsförloppet, vilket äventyrar deras livskvalitet och minskar livslängden, den senare på bekostnad främst av accelererad ateroskleros. Utvecklingen av osteoporos och uppkomsten av associerade frakturer är mycket viktiga komponenter i irreversibel skada, upplupen på medellång och lång sikt, och hypovitaminos D1 kan vara involverad i utvecklingen.

D-Vitamin är ett steroidhormon som spelar en avgörande roll i mineralmetabolism och benhomeostas, som interagerar med bisköldkörteln, njurarna och tarmen. Även om det historiskt har klassificerats som ett viktigt diet-erhållet vitamin, kan vitamin D syntetiseras hos människor och de flesta däggdjur endogent, dess huvudsakliga källa är omvandlingen av 7-dehydrokolesterol till provitamin D3 i huden genom ultraviolett B-strålning från solen. Genom exponering för ultraviolett ljus blir provitamin D3 previtamin D3, som isomeriseras till vitamin D2 och transporteras till blodomloppet. I levern omvandlar 25-hydroxylas vitamin D2 snabbt till 25 (OH) D2 och 25 (OH) D3 (kalcidiol), betraktas som lagringsformer av vitamin D. både 25 (OH) D2 och 25 (OH) D3 former släpps ut i blodet. I renala tubulära celler omvandlar 1-alfa-hydroxylas 25 (OH) D3 till1,25 (OH)2 D3 eller kalcitriol, som är den biologiskt aktiva föreningen, ökar intestinal absorption av kalcium och fosfat, ökar benmineralisering och stimulerar osteoklastdifferentiering. Aktiviteten av 1-alfa-hydroxylas stimuleras av PTH och hypokalcemi och undertrycks av serumkalcitriol och fosfat. Närvaron av 1-alfa-hydroxylas i olika vävnader och i olika celler i immunsystemet har nyligen beskrivits, vilket möjliggör, åtminstone i teorin, in situ-produktion av kalcitriol, med potentiella autokrina eller parakrineffekter.2

många studier i olika regioner i världen har visat att vitamin D-insufficiens är ett mycket vanligt problem i alla åldrar och är resultatet av kombinationen av ett antal faktorer som ras, grad av solexponering, latitud, åldrande och intag av vitamin D.3 förutom rollen av vitamin D-brist i utvecklingen eller svårighetsgraden av osteoporos ackumuleras information om den potentiella kopplingen mellan vitamin D-brist och olika autoimmuna sjukdomar, hypertoni och vissa cancerer3. Under de senaste åren har upptäckten av vitamin D-receptorn (VDR) i immunceller samt det faktum att många av dessa celler endogent producerar kalcitriol tyder på att det kan ha fyra immunoregulatoriska egenskaper. De hämmande egenskaperna på cellproliferation, förbättring av celldifferentiering, antiinflammatoriska och immunmodulerande roller hos syntetiska VDR-agonister kan användas för att behandla en mängd autoimmuna sjukdomar såsom reumatoid artrit, SLE, multipel skleros och inflammatorisk tarmsjukdom.5 Dessutom kan D-vitaminbrist avleda immunsvaret mot en förlust av tolerans4 vilket gör behandlingen av D-vitaminbrist särskilt viktig hos patienter med lupus. Faktum är att ett direkt samband mellan lupusaktivitet och tillstånd av hypovitaminos D har föreslagits.6

syftet med denna berättande granskning är att analysera och integrera den senaste relevanta informationen om konsekvenserna av vitamin D-brist hos patienter med SLE, både när det gäller benhälsa samt konsekvenserna för autoimmunitet och ateroskleros.

D-vitaminbrist och Lupus

Kalcidiolkoncentration i serum är den mest accepterade indikatorn för reserven av D-vitamin i kroppen. Denna bestämning är emellertid inte standardiserad och det finns ingen allmän konsensus om vilka serumreferensvärden som är. Även om vitamin D-insufficiens ursprungligen definierades som en mild form av vitamin D-brist som leder till hyperparathyroidism och minskad benmassa utan osteomalaki eller hypokalcemi, har för närvarande vitamin D-insufficiens omdefinierats som en koncentration under 70nmol/l (30ng/ml) utan hänvisning till nivåerna av PTH i Juli.7 även om det finns kontroverser angående den optimala nivån av D-vitamin, indikerar aktuell information från observations-och biokemiska studier och randomiserade kliniska prövningar att serumnivåer på minst 50nmol/L krävs för att normalisera PTH, minimera risken för osteomalaki och säkerställa optimal cellfunktion.8

det finns ett samband mellan vitamin D-brist och olika autoimmuna sjukdomar. Faktum är att populationer längst bort från ekvatorn har ökad risk att utveckla autoimmuna sjukdomar.9 Vi har solida bevis på sambandet mellan SLE eller reumatoid artrit och vitamin D-brist, även om det förmodligen också finns ett samband med andra kroniska inflammatoriska reumatiska sjukdomar.10 studier i grupper av patienter med autoimmuna reumatiska sjukdomar har visat en hög förekomst av låga nivåer av vitamin D. Således hade 1029 patienter med olika autoimmuna sjukdomar såsom sklerodermi, polymyosit, dermatomyosit, antifosfolipidsyndrom, reumatoid artrit eller SLE lägre nivåer av kalcidiol än friska kontroller.11 man måste emellertid ta hänsyn till heterogeniteten hos de avgränsningspunkter som används i olika studier och möjliga förvirrande faktorer som är förknippade med olika sjukdomar, såsom glukokortikoidbehandling, ljuskänslighet eller rekommendationer för att undvika sol exponering.

patienter med lupus uppvisar ofta ljuskänslighet, vilket innebär en högre risk att utveckla D-vitaminbrist. Flera studier som undersöker den möjliga sambandet mellan insufficiens eller brist på vitamin D och lupus har visat att vitamin D-insufficiens är ett mycket vanligt problem i denna patientgrupp, med ett brett spektrum av prevalens, från 16% till 96%.12-20 det finns många faktorer som är potentiellt involverade i utvecklingen av hypovitaminos D, bland vilka vi hittar råd för att undvika sol exponering hos patienter med ljuskänslighet; användning av solskyddsåtgärder; njursvikt; långvarig användning av kortikosteroider, antimalarialer eller antiepileptika; eller närvaron av antikroppar antivitamin D.

så långt tillbaka som 1979 bestämde kanadensiska forskare kalcitriolnivåer hos 12 ungdomar med SLE och fann reducerade nivåer hos 7 patienter. Halterna av kalcidiol, som är den bästa markören för D-vitamin som är tillgänglig21, informerades dock inte.

i en tvärsnittsstudie på 25 patienter med SLE och 25 kaukasiska kvinnor med fibromyalgi fanns inga signifikanta skillnader mellan de 2 grupperna avseende kalcidiol, kalcitriol och PTH-bestämningar, med hälften av patienterna som visade vitamin D-brist.22

i en dansk fallkontrollstudie mättes kalcidiol–och kalcitriolnivåerna hos 21 patienter med SLE, 29 patienter med reumatoid artrit, 12 patienter med artros och 72 friska kontroller; forskare fann signifikant lägre kalcidiolnivåer hos lupuspatienter än hos artrospatienter eller friska kontroller medan kalcitriolnivåerna mellan grupperna inte skilde sig signifikant.23

i en kohortstudie av 123 patienter med nydiagnostiserad SLE och 240 kontroller upptäcktes en trend mot lägre nivåer av D-vitamin hos SLE-patienter jämfört med kontroller, med en signifikant skillnad mellan vita personer med kontrollgruppen, efter justering för ålder, kön, säsong och rökning. Sammantaget hade 67% av patienterna D-vitaminbrist, med en minskad medelkoncentration bland svarta personer (1 5, 9 ng/ml) jämfört med kaukasier (31, 3 ng/ml). Hos 22 patienter observerades kritiskt låga nivåer, under 10 ng/ml, den mest kraftfulla prediktorn för njurinvolvering (eller 13,3; P

.01) följt av ljuskänslighet (eller 12,9; P. 01).6

i vår medelhavsmiljö, mu Exceptionoz Ortego et al., Rapporterade 24 En prospektiv kohort av 73 patienter med SLE som inte fick D-vitamin, där 68,5% hade D-vitaminnivåer under 30 ng/mL. Prediktorer som hittades var daglig användning av solskyddsmedel och en hög benmassa. Istället visade de ingen koppling mellan låga nivåer av vitamin D och lupusaktivitet eller ackumulerad skada.24

i en annan spansk kohort med 92 patienter (90% kvinnliga och 98% vita) med lupus, Ruiz Irastorza et al., 12 fann en förekomst av brist och brist på vitamin D på 15 respektive 75%. Prediktorer för adekvata nivåer av vitamin D var behandling med vitamin D och kalcium (P=.049), kvinnligt kön (P=.001) och behandling med hydroxiklorokin (P=.014). Ljuskänslighet och fotoskydd var signifikant associerade med D-vitamininsufficiens respektive brist. D-vitaminbrist var förknippat med större trötthet men d-vitaminnivåerna var inte associerade med svårighetsgraden av SLE eller sjukdomens varaktighet.

benhälsa och Lupus

orsakerna till benförlust i SLE inkluderar traditionella riskfaktorer för osteoporos samt biverkningar på ben på grund av långvarig användning av kortikosteroider och immunsuppressiva läkemedel. Emellertid kan sjukdomen i sig konditionera en minskad benmassa genom mekanismer såsom minskad rörlighet, försämring av njurfunktionen, associerad endokrin dysfunktion eller systemisk proinflammatorisk stimulerande cytokineffekt på benresorption.25,26 att erkänna de viktigaste bidragande faktorerna för benförlust hos dessa patienter kan möjliggöra tidig upptäckt av osteoporos och optimera benhälsan hos patienter, vilket minimerar risken för fraktur.

lupuspatienter uppvisar minskad benmineraltäthet (BMD) och ökad risk för fraktur.25 enligt vissa uppskattningar kan frekvensen av osteopeni och osteoporos variera upp till 50% respektive 23%.26,27 trots vissa inkonsekventa data mellan olika tvärsnittsstudier stöder det mesta av tillgänglig information sambandet mellan låg BMD och lupus, även hos unga fertila kvinnor.

Teichman et al., 28 studerade ländryggen och höft BMD i en grupp av 20 premenopausala kvinnor diagnostiserade med lupus på mindre än ett år. Jämförelse av dessa data med friska kontroller av samma ålder hade kvinnor som nyligen diagnostiserats med SLE signifikant lägre BMD i ländryggen men inga signifikanta skillnader observerades på lårhalsen.

i en studie utförd av norska forskare29 BMD minskade på samma sätt vid ländryggen, lårhalsen och den totala höften när man jämför 75 lupuspatienter med 75 patienter med reumatoid artrit, även vid stratifiering för menopausal status. Alla patienter i studien var vita och mestadels kvinnor. Inga signifikanta skillnader i kroppsmassindex, användning av sjukdomsmodifierande läkemedel eller cytotoxiska medel hos patienter med låg BMD observerades.

Kipen et al.30 bedömda förändringar i BMD hos 32 premenopausala kvinnor med SLE, med en medelålder på 35 år, som endast visar minimala förändringar i ländryggen och lårhalsen BMD. Fysisk aktivitet var en skyddande faktor mot BMD-förlust av lårhalsen.

i en liknande studie, Jardinet et al., 31 observerade en signifikant minskning av BMD i ländryggen från baslinjen från 1, 22% per år hos 35 kvinnor i fertil ålder med SLE och en medelålder på 30 år, efter en genomsnittlig uppföljning på 21 månader. De fann emellertid ingen skillnad i förändringen i hip BMD. Patienterna hade en signifikant lägre BMD vid baslinjen än åldersmatchade friska kontroller.

Jacobs et al., 32 publicerade nyligen en longitudinell studie med det största antalet patienter inskrivna till datum: 126 patienter med SLE, 90% kvinnlig, medelålder 39 år. Vid baslinjen hade 39, 7% av patienterna osteopeni och 6, 3% osteoporos. Efter en genomsnittlig uppföljning på 6 år var förändringar i ländryggen (-0, 08%/år) och hip BMD (-0, 20%/år) inte signifikanta jämfört med baslinjen. Under uppföljningen behandlades 70% av patienterna med glukokortikoider. Den multipla regressionsanalysen visade att minskningen av BMD i ländryggen var signifikant associerad med glukokortikoiddos och minskade nivåer av vitamin D. förlusten av benmassa i höften var associerad med lägre nivåer av vitaminet, till ett lägre kroppsmassindex och användningen av antimalarialer i början av uppföljningen.

det finns få studier som utvärderar frakturrisk hos patienter med SLE. I en befolkning på 702 kvinnor (medelålder 33,2 år) med SLE följde i genomsnitt 8 år, Ramsey-Goldman et al., 33 visade att 12.3% av kvinnorna hade minst en fraktur som inte kan hänföras till allvarligt trauma efter diagnosen SLE.

D-Vitamin, immunsvar och klinisk aktivitet i Lupus

trots de många studier som publicerats på LES och D-vitamin är en fråga som ska besvaras om D-vitaminbrist förvärrar sjukdomsförloppet. Detta är den punkt som de senaste publicerade studierna har fokuserat på, vilket återspeglar viss inkonsekvens i resultaten. Dessa motstridiga resultat kan förklaras av mångfalden i studiepopulationerna, metodologiska variationer eller att vissa studier är underpowered på grund av antalet patienter som ingår.34

upptäckten av VDR på de flesta celler i immunsystemet antyder ett antal immunmodulerande åtgärder relaterade till vitamin D. in vitro-studier har visat att kalcitriol modulerar både medfödda och adaptiva immunsvar. D-Vitamin ökar kemotaxi och fagocytos av makrofager och ökar produktionen av IL-12 och IL-13, vilket leder till en förändring av polarisering av T-celler genom att ändra deras fenotyp Th1 och Th17 till Th2. Kalcitriol hämmar också B-celldifferentiering till plasmaceller och immunoglobulinproduktion av IgM-och IgG-isotyper.35 i SLE är många av de immunmodulerande verkningarna av D-vitamin motsatta de som observerats med sjukdomsaktivitet, så en hypotes säger att D-vitaminbrist kan betraktas som en riskfaktor för utveckling som uppstår eller fortsätter aktivitet i SLE. Denna attraktiva hypotes kunde emellertid inte bekräftas i en studie utförd i en kohort på mer än 180 000 amerikanska sjuksköterskor.36

Petri et al., 37 studerade sambandet mellan vitamin D-nivåer och olika aktivitetsparametrar i en prospektiv kohort på 1006 patienter med SLE (91% kvinnlig, 54% vit) som följdes i genomsnitt 128 veckor. Patienter med lägre nivåer av kalcidiol 40ng / ml kompletterades med 50 000 enheter vitamin D2 varje vecka. En ökning med 20 enheter i kalcidiolnivåer var associerad med en minskning av SELENA–SLEDAI-aktiviteten på 0.22 poäng, vilket motsvarade en minskning med 21% i oddsförhållandet för att presentera en högre SLEDAI SELENA-4. Dessutom minskade medelvärdet av protein/kreatinin med 2% (P=.0009), vilket motsvarade en minskning med 15% i oddsförhållandet för att presentera ett protein / kreatininförhållande större än 0,5.

Borba et al., 19 fann ingen koppling mellan lupusaktivitet, mätt med SLEDAI-2 K-indexet, och nivåerna av IL-6, IL-1 och TNF Saigon och med låga nivåer av D-vitamin hos 36 patienter med SLE. Vidare visade den multipla regressionsanalysen att reducerade nivåer av kalcidiol var associerade med förhöjda nivåer av osteokalcin och ben alkaliskt fosfatas.

i en annan studie, Amital et al.13 bestämda kalcidiolnivåer hos 378 patienter med SLE och relaterade till SLEDAI-2 K-aktivitetsindex hos 278 patienter och ECLAM hos 100 patienter. De drog slutsatsen att det fanns en signifikant negativ korrelation mellan vitamin D-nivåer i serum och standardiserad sjukdomsaktivitet eftersom, även om föreningen var svag, uppnåddes statistisk signifikans.

Mok et al., 38 studerade känsligheten och specificiteten av vitamin D-brist som en prediktor för systemisk lupusaktivitet och skada jämfört med klassiska aktivitetsmarkörer, såsom koncentrationen av anti-nativt DNA och anti-C1Q-antikroppar i en kohort på 290 patienter med SLE, 95% Kvinnlig, med en medelålder på 39 år och en genomsnittlig sjukdomslängd på 7,7 år. De drog slutsatsen att D-vitaminbrist var en markör för SLE-aktivitet, med jämförbara nivåer av anti-C1q-antikroppsspecificitet. De fann emellertid ingen signifikant samband mellan kalcidiolbrist och ackumulerad systemisk organskada.

Thudi et al. rapporterade att39 20% av SLE-patienterna hade kalcidiolnivåer mindre än 47,7 nmol/l. dessa patienter hade en signifikant högre Genomsnittlig sjukdomsaktivitet, inklusive övergripande utvärderingsindex, än patienter med normala nivåer av vitamin D.

nyligen har Sakthiswary och Raymond34 publicerat en systematisk granskning av den kliniska betydelsen av vitamin D i lupus. De identifierade åtta fallkontrollstudier och 14 kohortstudier. Av de 15 studierna som kopplade D-vitamin och SLE-aktivitet visade 10 ett omvänt förhållande mellan D-vitaminnivåer och lupusaktivitet. I förhållande till den ackumulerade sjukdomsskadorna fann 5 av 6 studier som undersökte föreningen ingen signifikant skillnad. Författarna drog slutsatsen att det fanns tillräckliga bevis på sambandet mellan staterna av vitamin D-brist och SLE-sjukdomsaktivitet men inte med index för kumulativ skada.

D-Vitamin och kardiovaskulär Risk i Lupus

D-vitaminbrist har kopplats till kranskärlssjukdom, hjärtsvikt och njursjukdom.40-42 ischemisk hjärtsjukdom är en ledande dödsorsak hos patienter med SLE, så det är mycket viktigt att identifiera faktorer som är förknippade med utvecklingen av ateroskleros hos lupuspatienter.

Mok et al., 38 i deras prov på 290 patienter, visade att personer med vitamin D-brist (

ng/ml) hade ett signifikant högre förhållande LDL-kolesterol/totalt kolesterol. Dessa resultat överensstämmer med Wu et al., 18 som visade en korrelation mellan höga nivåer av LDL-kolesterol och låga nivåer av vitamin D. Reynolds et al., 43 och Ravenell et al., 44 har publicerat motsägelsefulla resultat på korrelationen med carotid atheromplack. Ravenell et al. visade att D-vitaminnivåer korrelerade omvänt med det totala plackområdet när de åldersjusterades, medan Reynolds et al. kunde inte visa denna förening, även om en signifikant ökning av aortastyvhet var associerad med låga nivåer av vitamin D.

i en studie av Kiani et al., 45 ingen signifikant samband mellan vitamin D-nivåer och något mått på subklinisk ateroskleros och koronar förkalkning kvantifierad med CT eller tjocklek av carotid intima-media mätt med ultraljud hittades hos 154 patienter med SLE.

tillskott med Vitamin D i Lupus

30–40ng/ml anses vara de minsta önskvärda kalcidiolserumnivåerna eftersom lägre koncentrationer leder till olika grader av hyperparathyroidism. För att standardisera koncentrationen av D-vitamin krävs doser på cirka 10 000U dagligen vitamin D2 och 3 månaders behandling.3 kalciumtillskott och D-vitamin anges tydligt i vissa situationer som rickets eller i samband med användning av läkemedel mot osteoporos. I andra kliniska situationer kan det dock finnas tvivel om lämpligheten av tillskott.46 En metaanalys av 18 studier med randomiserade kontrollerade studier visade att patienter som fick D-vitamin hade en minskning av dödligheten versus47 patienter i placebogruppen.

ur immunologisk synvinkel har det observerats att vitamin D-brist avleder immunsvaret mot en förlust av tolerans. Tillsatsen av D-vitamin omvända immunologiska abnormiteter som är karakteristiska för SLE48 och tillskott inducerar fördelaktiga kliniska och immunologiska effekter i experimentella modeller av SLE.49 vissa författare förespråkar behandling med D-vitamin som förebyggande av autoimmun sjukdom. I detta avseende Abou-Raya et al., 48 genomförde en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie med en befolkning på 267 SLE-patienter (228 kvinnor, 39 män, medelålder 38, 8 år, Genomsnittlig sjukdomsvaraktighet 8.2 år) och bestämd vitamin D-homeostas och inflammatoriska markörer och parametrar för sjukdomsaktivitet före och efter administrering av vitamin D. Den genomsnittliga baslinjen kalcidiol var 19,8 ng/ml hos patienter jämfört med 28,7 ng/ml i kontroller. Den totala prevalensen av suboptimala nivåer vid baseline och kalcidiolbrist hos SLE-patienter och kontroller var 69 respektive 39%. De suboptimala vitamin D-nivåerna var signifikant korrelerade med lupusaktivitet. Vid 12 månaders behandling sågs en signifikant förbättring av nivåerna av inflammation och homeostas, liksom sjukdomsaktivitet i behandlingsgruppen jämfört med placebo.

slutsatser

D-Vitamin är viktigt för många kroppsvävnader och är involverat i många biologiska processer bortom benmetabolism. Det finns tillräckliga epidemiologiska bevis som visar att låga nivåer av vitamin D är förknippade med olika medicinska tillstånd, särskilt med autoimmuna sjukdomar. Demonstrationen av en högre förekomst av vitamin D-brist hos SLE-patienter jämfört med friska kontroller, i kombination med den senaste upptäckten av dess immunmodulerande egenskaper i både medfödda och adaptiva svar, har väckt intresse för detta område med målet att visa en klinisk roll av vitamin D under SLE. SLE-patienter har en högre förekomst av osteopeni och osteoporos, även hos unga premenopausala kvinnor, som ett resultat av olika faktorer, bland annat användningen av glukokortikoider, vitamin D-brist och sjukdomsaktiviteten ingår. Det är viktigt att identifiera dessa faktorer tidigt för att minska risken för sprickor. Även om de senaste uppgifterna tyder på att det finns en koppling mellan tillstånd av vitamin D-brist och SLE-aktivitet, finns det fortfarande inte tillräckligt med bevis för att kategoriskt bekräfta att en förening existerar eller att effekten av substitutionsbehandling med D-vitamin på sjukdomsaktiviteten är fullständigt förstådd. Därför behövs prospektiva randomiserade kontrollerade terapeutiska interventionsstudier.

etiska avslöjandeskydd av människor och djur ämnen

författarna förklarar att inga experiment utfördes på människor eller djur för denna studie.

sekretess för data

författarna förklarar att inga patientdata visas i denna artikel.

rätt till integritet och informerat samtycke

författarna förklarar att inga patientdata visas i denna artikel.

intressekonflikt

författarna har ingen intressekonflikt att ange.

Write a Comment

Din e-postadress kommer inte publiceras.