radiculopatia Herpes Zoster la un pacient cu Lupus eritematos sistemic – un raport de caz

herpesul zoster, cunoscut și sub numele de zona zoster, este una dintre numeroasele manifestări ale tulburărilor neurologice și apare cu o incidență cumulativă pe durata vieții de 10-20% în populația generală.1 incidența anuală a acestei boli diferă la nivel mondial; în Marea Britanie, herpes zoster se găsește în 0.37 la 1.000 de locuitori, riscul unui al doilea atac fiind similar cu cel al unui prim atac.2 prevalența herpesului zoster la adolescenți și copii variază între 0,42–1,6 la 1000 de locuitori, ceea ce este crescut de apariția infecției cu HIV.3 Există mai mulți factori majori legați de imunitate care cresc riscul de herpes zoster, cum ar fi vârsta înaintată, malignitățile și utilizarea imunosupresoare sau citostatice la pacienții cu tulburări autoimune, cum ar fi lupusul eritematos sistemic (les) sau infecția cu HIV.4,5

radiculita și nevrita nervului cranian, cauzate de herpes zoster, sunt rezultatul procesului de reactivare a infecției latente cu virusul varicelo-zosterian (VZV) pe ganglionul senzorial și, în cazuri rare, pe ganglionul motoric.4,6 studiile populaționale anterioare au identificat că incidența complicațiilor care duc la deficit motoric este de numai 1%, în timp ce incidența complicațiilor care afectează sistemul nervos central este de numai 0,5%.3 manifestarea complicațiilor motorii constă în pareza motorie periferică sau implicarea motorie subclinică.4,7 adesea, un deficit focal al sistemului nervos motoric care apare ca o distribuție radiculară, în urma localizării dermatomului afectat, progresează de la zile la săptămâni înainte de a ajunge la faza de platou.4,8 mai multe rapoarte din literatura de specialitate au menționat că prognosticul parezei periferice induse de infecția cu zoster este relativ bun.8-11

în acest raport de caz, prezentăm un caz de radiculopatie motorie cauzată de infecția cu VZV la un copil de 16 ani cu antecedente de les controlată cu azatioprină. Punctele slabe motorice au fost distribuite în radix C5–C6, relevante cu apariția erupției cutanate pe dermatomul C5-C6. Rezultatul urmăririi tratamentului de 6 săptămâni a arătat un răspuns bun, cu o rezistență motorie îmbunătățită de la scorul de 1/5 test muscular manual (MMT) la debut, la 5/5 MMT la sfârșitul urmăririi.

raport de caz

o pacientă în vârstă de 16 ani a prezentat slăbiciune a primei cifre de pe mâna dreaptă timp de 1 săptămână înainte. Simptomul a apărut ca un debut brusc și s-a agravat progresiv. Această afecțiune a fost însoțită de slăbiciunea brațului superior. De asemenea, nu a putut să-și ridice brațul drept superior, să-și îndoaie cotul drept și să-și miște degetul mare drept. Ca urmare, acest pacient a întâmpinat dificultăți în activitățile de zi cu zi. În plus, acest pacient a simțit, de asemenea, durere în umărul drept, dar încă capabil să suporte durerea, reprezentată ca scară 4 În scorul vizual al scalei analogice. Cu o săptămână înainte de debutul simptomelor, pacientul a suferit o infecție cu herpes cu manifestări cum ar fi vezicule grupate cu bază de macula roșie, margine difuză și structură neregulată pe piele (Figura 1). În acel moment, dermatologul a reușit să facă un test Tzanck și a găsit apariția unei celule gigant multinucleate și a tratat pacientul cu o doză orală de aciclovir de 5 x 800 mg. Pacientul fusese diagnosticat cu LES cu 4 luni înainte (test de anticorpi antinucleari pozitivi, IgG IgM anti-dsDNA pozitiv, test Coombs pozitiv) și a primit 3 x 16 mg metilprednisolon și 2 x 50 mg azatioprină de atunci, ca tratament principal al les.

examenul neurologic a constatat deficiențe ale răpirii umărului drept și flexiei cotului, care a fost în linie cu miotomul radixului drept C5 și C6, cu un scor de putere motoric de 3/5 MMT. Din examinările Lhermitte și Spurling, am constatat că durerea radiculară s-a răspândit în urma distribuției dermatomului drept al radix C5 și C6, fără niciun semn de hipestezie. Pacientul a avut reflexe tendinoase profunde egale și bilaterale active și nu au existat alte semne de mielopatie cervicală. Examenul de laborator a evidențiat hiponatremie ușoară (135 mmol/dl) și o rată crescută de sedimentare a eritrocitelor la 45 mm/oră. Imagistica prin rezonanță magnetică cervicală cu contrast nu a evidențiat alte particularități decât limfadenopatiile cervicale multiple (Figura 2).

studiul bilateral de conducere nervoasă și electromiografia (EMG) au fost efectuate pentru nervii mediani și ulnari. Amplitudinea răspunsurilor motorii a fost scăzută pentru nervii mediani și ulnari drepți. Viteza de conducere a nervului senzorial a fost în limita normală. Examinarea EMG a acului a arătat potențiale de denervare (unde ascuțite pozitive) în bicepsul drept, deltoid și brahioradialis. Aceste constatări au fost în concordanță cu o radiculopatie C5–C6 dreaptă. Pacientul a fost informat că a fost recomandat studiul lichidului cefalorahidian (LCR), pe care a refuzat-o.

pacientului i s-a administrat aciclovir timp de 2 săptămâni și i s-a administrat gabapentină și un analgezic pentru durerea neuropată în următoarele 4 săptămâni. De asemenea, a urmat un program de terapie fizică și reabilitare, care s-a concentrat pe întărirea umărului drept. După 4 săptămâni, examinările ei au evidențiat o gamă crescută de mișcare a umărului și o forță musculară complet îmbunătățită (MMT 5/5). Leziunile cutanate erau încă prezente, dar au prezentat o regresie marcată. Toate funcțiile motorii au fost restaurate cu hipoestezie și hipoalgezie sechele senzoriale de–a lungul dermatomului C5-C6. EMG evaluativ a evidențiat nevrita nervului median.

discuție

virusul Herpes zoster este un virus neurotropic, derivat din familia virusului herpes și este cauzat de o reactivare a virusurilor latente care apoi se răspândesc prin nervii senzoriali.12-13 incidențele anuale ale herpesului zoster sunt grupate în funcție de vârsta populației și starea imunității; cu 0,4–1,6 incidențe la 1000 populație <20 ani și 4,5–11 incidențe la 1000 populație în vârstă de 80 ani.13,14 această boală este frecvent observată la vârstnici, la gazdele imunocompromise și la pacienții cu LES.5,15-18 imunitatea mediată de celule joacă un rol important în prevenirea reactivării virusului.19 imunitatea mediată de celulele T, care este detectată în decurs de 1-2 săptămâni de la apariția erupției cutanate, constă atât din efectoare CD4, cât și din celule de memorie CD8 și este esențială pentru recuperarea de la varicelă.19,20 prin urmare, pacienții cu LES pot prezenta un risc crescut de infecție cu zoster atât datorită afectării imunității mediate celular, care caracterizează boala, cât și prin tratamentul cu doze mari de corticosteroizi sau imunosupresoare. Pe de altă parte, mai multe studii au raportat o incidență crescută a herpesului zoster la pacienții cu LES.13,17,18 în acest raport de caz, unul dintre factorii de risc care induc reactivarea virusului zoster în corpul pacientului este prezența LES și utilizarea corticosteroizilor și azatioprinei ca tratament principal pentru Les.

virusul Herpes zoster are manifestări neurologice multi-variante, cum ar fi nevralgia post-herpetică, mielita, encefalita, arterita cranialis și, în cazuri rare, poliradiculita.1,7,15 incidența implicării fibrelor motorii secundare herpesului zoster este raportată între 0,9–1%.8,9,21,22 caracteristica distinctivă a radiculitei este slăbiciunea musculară izolată datorată neuropatiei motorii periferice. Abordarea diagnostică este mai ușoară cu prezența manifestării erupțiilor cutanate. La mai mult de 90% dintre pacienți, simptomele radiculare, care apar în asociere cu dermatomul afectat, sunt însoțite de deficit senzorial, durere și agravate de slăbiciunea musculară.11 în mai multe cazuri, poate exista și o disociere între dermatom și miotomul afectat.6,8-10 în acest raport de caz am constatat că prezența slăbiciunii motorice a fost asociată cu miotomul radix drept C5-C6 cu putere motorică la 3/5 MMT. Slăbiciunea a apărut în conformitate cu manifestarea erupției cutanate observată pe dermatomul drept C5-C6. Durerea radiculară rezultată din testul Lhermitte și Spurling a susținut existența procesului de radiculopatie.

infecția cu Herpes zoster este rezultatul reactivării latente a virusului varicelei. După reactivare, virusul se va răspândi în interiorul ganglionului senzorial și este distribuit centrifugal prin nervii periferici, care se manifestă apoi ca un dermatom vezicular pe pielea pacientului. Deși tipul de piele-herpes zoster este principala manifestare a nervilor senzoriali aferenți afectați, se poate găsi și o implicare motorie. Un raport timpuriu al lui Broadbent în 1866 a arătat corelația dintre slăbiciunea motorică și herpes zoster, în care a raportat că 1-5% dintre pacienții cu herpes zoster au avut complicații de pareză motorică asupra mușchilor afectați radix-inervați.23 implicarea motorie în herpes zoster se datorează răspândirii infecției de la ganglionii rădăcinii dorsale la același segment al măduvei spinării, în principal în cornul posterior și ocazional în celulele cornului anterior, cu paralizie ulterioară a neuronului motor inferior. Paralizia neuronului motor inferior poate apărea, de asemenea, din deteriorarea rădăcinii nervului anterior, unde se alătură ganglionilor rădăcinii dorsale.24 alte studii post mortem au găsit dovezi ale atrofiei cornului dorsal și ale pierderii celulelor, axonului și mielinei cu fibroză în ganglionul senzorial.25 mecanismul exact al acestei răspândiri neobișnuite a herpesului zoster nu a fost stabilit, dar studiile patologice și neuroradiologice indică faptul că virusul se răspândește atât proximal, cât și distal, provocând nevrită locală în nervul spinal, celulele cornului anterior și rădăcina anterioară.7,26 reacția neuronală patologică de bază la herpes zoster este degenerarea axonală cu un grad de demielinizare segmentară secundară.12,27 manifestările histopatologice ale herpesului zoster sunt: ganglionita, implicarea radix și cornul anterior și posterior, leptomeningita și nevrita periferică.12,25 prevalența implicării miotomilor proximali și / sau distali în extremitățile superioare și inferioare este relativ similară, deși unele studii au raportat că tendința pentru extremitățile superioare (predilecția asupra miotomului C5-C6) sunt de două ori mai frecvente decât extremitățile inferioare.8,12

pareza motorie datorată herpesului zoster apare de obicei în primele câteva săptămâni după debutul erupției cutanate,20 dar mai multe studii au raportat că acest simptom poate fi găsit după 2-3 săptămâni de la debutul erupției veziculare.9,21 mai mult decât atât, o 3.Intervalul de 5 luni între debutul erupției cutanate și pareza motorică a fost, de asemenea, găsit într-un alt raport de caz.28 prognosticul parezei motorii datorate herpesului zoster este relativ pozitiv. Mai mult de jumătate dintre pacienți prezintă recuperare completă după 6-12 luni.11 în rapoartele de caz menționate mai sus, slăbiciunea motorie a apărut la 1 săptămână de la debutul erupției veziculare și s-a recuperat la 6 săptămâni de la debut.

chiar dacă îi lipsește specificitatea pentru a diagnostica cauza leziunii nervoase, examinarea EMG poate ajuta la identificarea localizării leziunii nervoase și la monitorizarea gradului de afectare a nervilor în timpul sesiunii de urmărire. În studiul anterior realizat de Haanp inkt, din 40 de pacienți imunocompetenți cu herpes zoster, 53% dintre pacienți au prezentat anomalii ale EMG, 33% pacienți au prezentat anomalii subclinice, iar 20% pacienți au prezentat anomalii ale parezei motorii.29 rezultatul EMG a fost în concordanță cu miotomul aceluiași dermatom erupțional la 23% pacienți și a implicat o arie mai largă la alți 30% pacienți. Chiar dacă toate erupțiile cutanate au fost exprimate unilateral, anomaliile EMG au fost găsite în mușchii paraspinali bilaterali la șase pacienți.29 rezultatele anormale ale EMG au arătat, de asemenea, corelație cu polineuropatia.30 aceste constatări evidențiază importanța evaluării electrofiziologice pentru a diagnostica prezența oricărei implicări motorii în infecția cu herpes. Constatările tipice EMG în radiculopatie sunt: recrutarea redusă, fibrilațiile și undele ascuțite pozitive sau potențialele unității motorii polifazice din mușchii furnizați de rădăcina afectată.29 deși examinarea vitezei de conducere nervoasă arată de obicei rezultate normale, rezultatul testului potențial de acțiune musculară compusă (CMAP) poate arăta o amplitudine scăzută.26 rezultatul examinării EMG a pacientului nostru a arătat scăderea amplitudinii CMAP în nervii ulnari și mediani, atât proximali, cât și distali. În plus, examinarea folosind EMG ac a relevat valuri ascuțite pozitive, care reprezintă potențiale de denervare în bicepul drept, deltoid și brahioradialis. Aceste constatări au fost în concordanță cu o radiculopatie C5-C6 dreaptă. Pe de altă parte, rezultatul examinării EMG după 6 săptămâni de tratament a arătat o amplitudine scăzută a CMAP numai în nervul median drept, ceea ce dovedește o deteriorare redusă a nervului radix, cu sechele de nevrită a nervului median.

Forumul Internațional de gestionare a herpesului recomandă ca, în cazul în care sunt suspectate complicații neurologice asociate cu VZV, LCR să fie analizat pentru a evalua prezența anticorpilor VZV sau a ADN-ului VZV.31 într-un studiu cu 56 de pacienți imunocompetenți cu herpes zoster și fără simptom clinic de complicație neurologică, LCR a fost obținut în zilele 1-18. La 35% dintre pacienți, au existat dovezi de VZV în LCR. Leucocitoza a fost găsită la 46% pacienți.32 analiza LCR nu a putut fi efectuată în prezentul studiu de caz, deoarece pacientul nostru a refuzat examinarea LCR, deoarece este o procedură invazivă.

pilonul principal al tratamentului parezei motorii a nevritei plexului brahial datorat zonei zoster este antiviralele, ameliorarea durerii, fizioterapia și terapia ocupațională. Antiviralul utilizat în mod obișnuit este aciclovirul.33 steroizii sunt, de asemenea, sugerați a fi benefici în suprimarea infecțiilor severe în leziunile cutanate, iar inițierea aciclovirului IV și a steroizilor IV este recomandată imediat ce se suspectează pareza zoster.34 am administrat aciclovir pentru terapia medicală a virusului zoster și, de asemenea, am administrat gabapentină și tratament analgezic pacientului nostru ca terapie medicală pentru durerea neuropatică. După 4 săptămâni de la debut, puterea motorie a început să revină la normal, erupția a dispărut aproape complet, iar sechelele au fost minime, cu doar hipestezie și hipoalgezie în dermatomul drept C5-C6. Pacientul a fost pus pe un program de terapie fizică și reabilitare pentru a preveni atrofia musculară și contracția, precum și pentru a întări mușchiul. Credem că terapia fizică și reabilitarea au fost implicate semnificativ în îmbunătățirea motorie completă și lipsa unei contracții articulare.

concluzie

aici descriem un caz de radiculopatie C5-C6 dreaptă secundară infecției cu herpes zoster, iar acest diagnostic trebuie luat în considerare în determinarea diagnosticului diferențial al parezei acute care se dezvoltă în extremitatea superioară. O bună înțelegere a complicațiilor neurologice secundare infecției cu herpes zoster ar oferi posibilitatea diagnosticării și tratamentului precoce pentru a preveni morbiditatea severă.

Write a Comment

Adresa ta de email nu va fi publicată.