Herpes Zoster Radiculopatia em uma Lúpus Eritematoso Sistêmico Paciente – Um relato de Caso

Herpes zoster, também conhecido como cobreiro, é uma das muitas manifestações de desordens neurológicas e ocorre com um cumulativa de tempo de vida de incidência de 10% a 20% na população em geral.1 a incidência anual desta doença difere em todo o mundo; no Reino Unido, o herpes zoster é encontrado em 0.37 por 1.000 habitantes, com o risco de um segundo ataque ser semelhante ao de um primeiro ataque.2 a prevalência de herpes zoster em adolescentes e crianças varia entre 0,42-1,6 por 1.000 habitantes, o que é aumentado pela ocorrência de infecção pelo HIV.3 Existem vários fatores imunológicos importantes que aumentam o risco de herpes zoster, como velhice, malignidades e uso imunossupressor ou citostático em pacientes com doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico (Les) ou infecção pelo HIV.4,5

radiculite e neurite do nervo craniano, causadas por herpes zoster, são resultado do processo de reativação da infecção latente do vírus varicela zoster (VZV) no gânglio sensorial e, em casos raros, gânglio motorico.4,6 Estudos Populacionais anteriores identificaram que a incidência de complicações que resultam em déficit motor é de apenas 1%, enquanto a incidência de complicações que afetam o sistema nervoso central é de apenas 0,5%.3 a manifestação de complicações motoras consiste em paresia motora periférica ou envolvimento motor subclínico.4,7 muitas vezes, um déficit focal do sistema nervoso motor que ocorre como uma distribuição radicular, seguindo a localização do dermatoma afetado, progride de dias a semanas antes de atingir a fase de platô.4,8 vários relatos na literatura mencionaram que o prognóstico da paresia periférica induzida por infecção por zoster é relativamente bom.8-11

neste relato de caso, apresentamos um caso de radiculopatia motora causada por infecção por VZV em uma criança de 16 anos com história de Les controlado por azatioprina. As fraquezas motoras foram distribuídas na radix C5-C6, relevantes com o aparecimento da erupção cutânea no dermatoma C5-C6. O resultado de 6 semanas de acompanhamento do tratamento mostrou boa resposta, com melhora da força motora de 1/5 do escore do teste muscular manual (MMT) no início, para 5/5 MMT no final do acompanhamento.

relato de caso

uma paciente do sexo feminino de 16 anos apresentou fraqueza do primeiro dígito à direita por 1 semana antes. O sintoma veio como um início abrupto e piorou progressivamente. Esta condição foi acompanhada por fraqueza do braço. Ela também não conseguiu levantar o braço direito, dobrar o cotovelo direito e mover o polegar direito. Como resultado, esse paciente experimentou dificuldades nas atividades da vida diária. Além disso, essa paciente também sentiu dor no ombro direito, mas ainda capaz de suportar a dor, representada como escala 4 no escore da escala visual analógica. Uma semana antes do início dos sintomas, a paciente sofreu uma infecção por herpes com manifestações como vesículas agrupadas com base de mácula vermelha, borda difusa e estrutura irregular em sua pele (Figura 1). Naquela época, o dermatologista foi capaz de fazer um teste de Tzanck e encontrou o aparecimento de células gigantes multinucleadas, e tratou o paciente com dose oral de aciclovir 5 x 800 mg. O paciente havia sido diagnosticado com Les 4 meses antes (teste de anticorpo antinuclear positivo, IgM anti-dsDNA IGG positivo, teste de Coombs positivo) e recebeu 3 x 16 mg de metilprednisolona e 2 x 50 mg de azatioprina desde então, como o principal tratamento do les.

o exame neurológico encontrou pontos fracos de abdução do ombro direito e flexão do cotovelo que estava em linha com o miotoma da raiz direita C5 e C6, com um escore de potência motora de 3/5 MMT. A partir dos exames de Lhermitte e Spurling, verificou-se que a dor radicular se espalhou após a distribuição do dermatoma direito da radix C5 e C6, sem nenhum sinal de hipestesia. O paciente apresentava reflexos tendinosos profundos iguais e bilateralmente ativos e nenhum outro sinal de mielopatia cervical. O exame laboratorial revelou hiponatremia leve (135 mmol/dl) e aumento da taxa de sedimentação de eritrócitos a 45 mm/hora. A ressonância magnética Cervical com contraste não revelou peculiaridades além das linfadenopatias cervicais múltiplas (Figura 2).

estudo Bilateral de condução nervosa e eletromiografia (EMG) foram realizados para os nervos mediano e ulnar. A amplitude das respostas motoras foi diminuída para os nervos mediano e ulnar direito. A velocidade de condução nervosa sensorial estava no limite normal. O exame EMG da agulha mostrou potenciais de desnervação (ondas agudas positivas) no bíceps direito, deltóide e braquiorradial. Esses achados foram consistentes com uma radiculopatia C5–C6 direita. A paciente foi informada de que o estudo do líquido cefalorraquidiano (LCR) foi recomendado, o que ela recusou.

o paciente recebeu aciclovir por 2 semanas e foi administrado gabapentina e um analgésico para a dor neuropática nas próximas 4 semanas. Ela também foi submetida a um programa de fisioterapia e Reabilitação, que se concentrou no fortalecimento do ombro direito. Após 4 semanas, seus exames revelaram aumento da amplitude de movimento do ombro e força muscular completamente melhorada (MMT 5/5). As lesões cutâneas ainda estavam presentes, mas apresentaram regressão acentuada. Todas as funções motoras foram restauradas com hipoestesia e hipoalgesia sequelas sensoriais ao longo do dermatoma C5–C6. EMG avaliativo revelou neurite do nervo mediano.

discussão

o vírus Herpes zoster é um vírus neurotrópico, derivado da família do vírus herpes, e é causado por uma reativação de vírus dormentes que se espalham pelos nervos sensoriais.12-13 as incidências anuais de herpes zoster são agrupadas com base na idade da população e no estado de imunidade; com incidências de 0,4–1,6 por 1.000 habitantes <20 anos e incidências de 4,5–11 por 1.000 habitantes com idade ≥80 anos.13,14 esta doença é comumente observada em idosos, em hospedeiros imunocomprometidos e em pacientes com LES.A imunidade mediada por células 5,15-18 desempenha um papel importante na prevenção da reativação do vírus.19 a imunidade mediada por células T, que é detectada dentro de 1-2 semanas após o aparecimento de erupção cutânea, consiste em células efetoras e de memória CD4 e CD8 e é essencial para a recuperação da varicela.19,20 Portanto, os pacientes com LES podem estar em risco aumentado de infecção por zoster em virtude do comprometimento da imunidade mediada por células, que caracteriza a doença, e pelo tratamento com altas doses de corticosteróides ou agentes imunossupressores. Por outro lado, vários estudos relataram um aumento da incidência de herpes zoster em pacientes com LES.13,17,18 neste relato de caso, um dos fatores de risco que induzem a reativação do vírus zoster no corpo do paciente é a presença de Les, sendo o uso de corticosteroides e azatioprina o principal tratamento para Les.

o vírus do Herpes zoster apresenta manifestações neurológicas multi-variantes, como neuralgia pós-herpética, mielite, encefalite, arterite craniana e, em casos raros, polirradiculite.1,7,15 a incidência de envolvimento de fibras motoras secundárias ao herpes zoster é relatada entre 0,9-1%.8,9,21,22 a característica marcante da radiculite é a fraqueza muscular isolada devido à neuropatia motora periférica. A abordagem diagnóstica é mais fácil com a presença de manifestação erupção cutânea. Em mais de 90% dos pacientes, os sintomas radiculares, que ocorrem em associação com o dermatoma afetado, são acompanhados por déficit sensorial, dor e agravados pela fraqueza muscular.11 em vários casos, também pode haver uma dissociação entre o dermatoma e o miotoma afetado.6,8-10 neste relato de caso constatamos que a presença de fraqueza motora estava associada ao miotoma do radix direito C5-C6 com potência motora a 3/5 MMT. A fraqueza ocorreu de acordo com a manifestação de erupção cutânea vista no dermatome direito C5-C6. A dor radicular resultante do teste de Lhermitte e Spurling apoiou a existência do processo de radiculopatia.

a infecção por Herpes zoster é resultado da reativação latente do vírus da varicela. Após a reativação, o vírus se espalhará dentro do gânglio sensorial e é distribuído centrifugalmente pelos nervos periféricos, que então se manifestam como um dermatoma vesicular na pele do paciente. Embora o tipo de pele-herpes zoster seja a principal manifestação dos nervos sensoriais aferentes afetados, algum envolvimento motor também pode ser encontrado. Um relatório inicial de Broadbent em 1866 mostrou a correlação entre fraqueza motora e herpes zoster, no qual ele relatou que 1-5% dos pacientes com herpes zoster tiveram complicações paresia motora nos músculos inervados por radix afetados.23 o envolvimento Motor no herpes zoster deve-se à disseminação da infecção dos gânglios da raiz dorsal para o mesmo segmento da medula espinhal, principalmente no corno posterior e, ocasionalmente, para as células do corno anterior, com consequente paralisia do neurônio motor inferior. A paralisia do neurônio motor inferior também pode ocorrer devido a danos na raiz nervosa anterior, onde se junta aos gânglios da raiz dorsal.24 outros estudos post mortem encontraram evidências de atrofia do corno dorsal e perda de células, axônios e mielina com fibrose no gânglio sensorial.25 o mecanismo exato dessa disseminação incomum do herpes zoster não foi estabelecido, mas estudos patológicos e neurorradiológicos indicam que o vírus se espalha proximalmente e distalmente, causando neurite local no nervo espinhal, células do corno anterior e a raiz anterior.7,26 a reação neural patológica básica ao herpes zoster é a degeneração axonal com um grau de desmielinização segmentar secundária.12,27 as manifestações histopatológicas do herpes zoster são: ganglionite, envolvimento de radix e corno anterior e posterior, leptomeningite e neurite periférica.12,25 a prevalência de envolvimento do miotoma proximal e/ou distal nas extremidades superior e inferior é relativamente semelhante, embora alguns estudos tenham relatado que a tendência para as extremidades superiores (predileção no miotoma C5-C6) é duas vezes mais comum que as extremidades inferiores.8,12

Motores paresia devido ao herpes zoster, geralmente, ocorre nas primeiras semanas após o aparecimento da erupção cutânea,20, mas vários estudos têm relatado que este sintoma pode ser encontrado depois de 2-3 semanas após o início da erupção vesicular.9,21 além disso, um 3.O intervalo de 5 meses entre o início da erupção cutânea e a paresia motora também foi encontrado em outro relato de caso.28 o prognóstico da paresia motora devido ao herpes zoster é relativamente positivo. Mais da metade dos pacientes mostra recuperação completa após 6-12 meses.11 nos relatos de casos mencionados acima, a fraqueza motora ocorreu 1 semana após o início da erupção vesicular e se recuperou 6 semanas após o início.

embora não tenha especificidade para diagnosticar a causa da lesão nervosa, o exame EMG pode ajudar a identificar a localização da lesão nervosa e monitorar o grau de lesão nervosa durante a sessão de acompanhamento. No estudo anterior de Haanpää, de 40 pacientes imunocompetentes com herpes zoster, 53% dos pacientes apresentaram anormalidades no EMG, 33% pacientes apresentaram anormalidades subclínicas e 20% pacientes apresentaram anormalidades na paresia motora.29 o resultado do EMG foi consistente com o miotoma do mesmo dermatoma erupção cutânea em 23% pacientes, e envolveu uma área mais ampla em outros 30% pacientes. Embora todas as erupções cutâneas tenham sido expressas unilateralmente, as anormalidades EMG foram encontradas nos músculos paraspinais bilaterais em seis pacientes.29 achados anormais de EMG também mostraram correlação com polineuropatia.30 esses achados destacam a importância da avaliação eletrofisiológica para diagnosticar a presença de qualquer envolvimento motor na infecção por herpes. Os achados típicos de EMG na radiculopatia são: recrutamento reduzido, fibrilações e ondas agudas positivas ou potenciais da unidade motora polifásica nos músculos fornecidos pela raiz afetada.Embora o exame de velocidade de condução nervosa geralmente mostre resultados normais, o resultado do teste de potencial de ação muscular composto (CMAP) pode mostrar uma amplitude diminuída.26 o resultado do exame EMG de nosso paciente mostrou diminuição da amplitude da CMAP nos nervos ulnar e mediano, tanto proximal quanto distal. Além disso, o exame com agulha EMG revelou ondas agudas positivas, que representam potenciais de desnervação no bíceps direito, deltóide e braquiorradial. Esses achados foram consistentes com uma radiculopatia C5-C6 direita. Por outro lado, o resultado do exame EMG após 6 semanas de terapia mostrou diminuição da amplitude da CMAP apenas no nervo mediano direito, o que prova redução do dano da raiz nervosa, com sequelas de neurite do nervo mediano.

o International Herpes Management Forum recomenda que, quando houver suspeita de complicações neurológicas associadas ao VZV, o LCR deve ser analisado para avaliar a presença de anticorpos VZV ou DNA VZV.31 em um estudo com 56 pacientes imunocompetentes com herpes zoster e sem sintoma clínico de complicação neurológica, o LCR foi obtido nos dias 1-18. Em 35% dos pacientes, houve evidência de VZV no LCR. Leucocitose foi encontrada em 46% pacientes.32 a análise do LCR não pôde ser realizada no presente estudo de caso, pois nosso paciente recusou o exame do LCR por ser um procedimento invasivo.

o esteio do tratamento da paresia motora da neurite do Plexo Braquial devido às telhas é antiviral, alívio da dor, fisioterapia e Terapia Ocupacional. O antiviral comumente usado é o aciclovir.33 esteróides também são sugeridos para ser benéfico na supressão de infecções graves em lesões de pele, e o início de IV aciclovir e IV esteróides é recomendado assim que zoster paresia é suspeita.34 nós administramos aciclovir para a terapia médica do vírus zoster e também demos gabapentina e tratamento analgésico ao nosso paciente como terapia médica para a dor neuropática. Após 4 semanas após o início, a força motora começou a voltar ao normal, a erupção quase desapareceu completamente e as sequelas foram mínimas, com apenas hipestesia e hipoalgesia no dermatoma direito C5-C6. O paciente foi submetido a um programa de fisioterapia e reabilitação para prevenir atrofia e contratura muscular, bem como para fortalecer o músculo. Acreditamos que a fisioterapia e a reabilitação estiveram significativamente envolvidas na melhoria motora completa e na falta de contratura articular.

conclusão

aqui descrevemos um caso de radiculopatia C5-C6 direita secundária à infecção por herpes zoster, e esse diagnóstico deve ser considerado na determinação do diagnóstico diferencial de paresia aguda que se desenvolve na extremidade superior. Uma boa compreensão das complicações neurológicas secundárias à infecção por herpes zoster proporcionaria a oportunidade de diagnóstico e tratamento precoces para prevenir a morbidade grave.

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