opryszczka półpasiec radikulopatia u tocznia rumieniowatego układowego pacjenta – opis przypadku

półpasiec, znany również jako półpasiec, jest jednym z wielu objawów zaburzeń neurologicznych i występuje ze skumulowaną częstością w czasie życia 10-20% w populacji ogólnej.1 roczna częstość występowania tej choroby różni się na całym świecie; w Wielkiej Brytanii półpasiec znajduje się w 0.37 na 1000 mieszkańców, przy czym ryzyko drugiego ataku jest podobne do ryzyka pierwszego ataku.2 częstość występowania półpaśca u młodzieży i dzieci waha się między 0,42–1,6 na 1000 populacji, co zwiększa się wraz z występowaniem zakażenia HIV.Istnieje kilka głównych czynników immunologicznych, które zwiększają ryzyko wystąpienia półpaśca, takich jak podeszły wiek, nowotwory złośliwe oraz stosowanie leków immunosupresyjnych lub cytostatycznych u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak toczeń rumieniowaty układowy (SLE) lub zakażenie wirusem HIV.4,5

zapalenie korzonków nerwowych i zapalenie nerwu czaszkowego wywołane półpaścem są wynikiem procesu reaktywacji utajonego zakażenia wirusem półpaśca (VZV) na zwoju czuciowym, aw rzadkich przypadkach zwoju motorycznego.4,6 wcześniejsze badania populacyjne wykazały, że częstość występowania powikłań powodujących deficyt ruchowy wynosi tylko 1%, podczas gdy częstość występowania powikłań wpływających na centralny układ nerwowy wynosi tylko 0,5%.3 objawem powikłań ruchowych jest obwodowy niedowład ruchowy lub subkliniczne zaangażowanie motoryczne.4,7 często ogniskowy deficyt ruchowego układu nerwowego, który występuje jako dystrybucja rodnikowa, po lokalizacji dotkniętego dermatomu, postępuje z dni na tygodnie przed osiągnięciem fazy plateau.4,8 w kilku doniesieniach w literaturze wspomniano, że rokowanie niedowładów obwodowych wywołanych zakażeniem półpaśca jest stosunkowo dobre.8-11

w niniejszym raporcie przedstawiamy przypadek radikulopatii motorycznej spowodowanej zakażeniem VZV U 16-letniego dziecka z przebytym SLE kontrolowanym przez azatioprynę. Słabości motoryczne były rozmieszczone w promieniście C5-C6, co miało związek z pojawieniem się wysypki na dermatomie C5-C6. Wynik 6-tygodniowej obserwacji leczenia wykazał dobrą odpowiedź, z poprawą siły motorycznej od 1/5 wyniku manualnego testu mięśniowego (MMT) na początku do 5/5 MMT pod koniec obserwacji.

opis przypadku

u 16-letniej pacjentki stwierdzono osłabienie pierwszej cyfry prawej ręki przez 1 tydzień wcześniej. Objaw pojawił się jako nagły początek i stopniowo się pogarszał. Schorzeniu temu towarzyszyło osłabienie górnej części ramienia. Nie była również w stanie podnieść górnej prawej ręki, zgiąć prawego łokcia i poruszyć prawym kciukiem. W rezultacie ten pacjent doświadczył trudności w codziennych czynnościach życiowych. Dodatkowo, pacjent ten również odczuwał ból w prawym ramieniu, ale nadal był w stanie znieść ból, reprezentowany jako Skala 4 w skali wizualnej skali analogowej. Tydzień przed wystąpieniem objawów pacjentka cierpiała na zakażenie opryszczką z objawami takimi jak skupione pęcherzyki z czerwoną plamką, rozproszone obramowanie i nieregularna struktura na skórze (ryc. 1). W tym czasie dermatolog był w stanie wykonać test Tzancka i wykrył pojawienie się wielojądrzastej olbrzymiej komórki i potraktował pacjenta doustną dawką acyklowiru 5 x 800 mg. Pacjent został zdiagnozowany z SLE 4 miesiące wcześniej (pozytywny test przeciwciała przeciwjądrowego, pozytywny anty-dsDNA IgG IgM, pozytywny test Coombsa) i otrzymał 3 x 16 mg metyloprednizolonu i 2 x 50 mg azatiopryny od tego czasu, jako główne leczenie SLE.

badanie neurologiczne wykazało słabe punkty uprowadzenia prawego barku i zgięcia łokcia, które były zgodne z miotomem prawego radixa C5 I C6, z wynikiem motorycznym 3/5 MMT. Na podstawie badań Lhermitte ‘ a i Spurlinga odkryliśmy, że ból korzeniowy rozprzestrzenia się po dystrybucji prawego dermatomu radix C5 I C6, bez żadnych oznak hipestezji. Pacjent miał równe i obustronnie aktywne Głębokie odruchy ścięgniste i brak innych objawów mielopatii szyjki macicy. Badania laboratoryjne wykazały łagodną hiponatremię (135 mmol/dl) i zwiększoną szybkość sedymentacji erytrocytów przy 45 mm/godzinę. Rezonans magnetyczny szyjki macicy z kontrastem nie ujawnił żadnych osobliwości innych niż liczne limfadenopatie szyjki macicy(ryc. 2).

wykonano obustronne badanie przewodnictwa nerwowego i elektromiografię (EMG) nerwów środkowych i łokciowych. Amplituda odpowiedzi motorycznych była zmniejszona dla prawej mediany i nerwu łokciowego. Prędkość przewodnictwa czuciowego była w normie. Badanie igłowe EMG wykazało potencjały denerwacji (dodatnie ostre fale) w prawym bicepsie, naramiennym i brachioradialis. Wyniki te były zgodne z prawym radikulopatią C5-C6. Pacjentkę poinformowano o zaleceniu badania płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF), które jednak odmówiła.

pacjent otrzymywał acyklowir przez 2 tygodnie i przez następne 4 tygodnie podawano gabapentynę i środek przeciwbólowy na ból neuropatyczny. Przeszła również program fizykoterapii i rehabilitacji, który koncentrował się na wzmocnieniu prawego ramienia. Po 4 tygodniach badania wykazały zwiększony zakres ruchu ramion i całkowitą poprawę siły mięśni (MMT 5/5). Zmiany skórne były nadal obecne, ale wykazywały wyraźną regresję. Wszystkie funkcje motoryczne zostały przywrócone z niedoczulica i niedoczulica następstwa czuciowe wzdłuż dermatomu C5-C6. Badanie EMG wykazało zapalenie nerwu środkowego.

dyskusja

wirus półpaśca jest wirusem neurotropowym, pochodzącym z rodziny wirusów opryszczki i jest spowodowany reaktywacją uśpionych wirusów, które następnie rozprzestrzeniają się przez nerwy czuciowe.12-13 roczne częstość występowania półpaśca są grupowane w oparciu o wiek populacji i status odporności; z 0,4-1,6 częstości na 1000 populacji <20 lat i 4,5-11 częstości na 1000 populacji w wieku ≥80 lat.13,14 choroba ta jest często obserwowana u osób w podeszłym wieku, u gospodarzy z obniżoną odpornością oraz u pacjentów z SLE.5,15-18 odporność komórkowa odgrywa ważną rolę w zapobieganiu reaktywacji wirusa.Odporność za pośrednictwem komórek T, która jest wykrywana w ciągu 1-2 tygodni od pojawienia się wysypki, składa się zarówno z komórek efektorowych CD4, jak i CD8 oraz komórek pamięci i jest niezbędna do wyleczenia z ospy wietrznej.Dlatego pacjenci z SLE mogą być narażeni na zwiększone ryzyko zakażenia półpaścem zarówno ze względu na upośledzenie odporności komórkowej, które charakteryzuje tę chorobę, jak i na leczenie dużymi dawkami kortykosteroidów lub leków immunosupresyjnych. Z drugiej strony, w kilku badaniach odnotowano zwiększoną częstość występowania półpaśca u pacjentów z SLE.13,17,18 w opisanym przypadku jednym z czynników ryzyka wywołujących reaktywację wirusa półpaśca w organizmie pacjenta jest obecność SLE oraz stosowanie kortykosteroidów i azatiopryny jako głównego leczenia SLE.

wirus półpaśca ma wielowariantowe objawy neurologiczne, takie jak neuralgia po opryszczce, zapalenie rdzenia, zapalenie mózgu, zapalenie tętnic czaszkowych, aw rzadkich przypadkach zapalenie wieloskładnikowe.1,7,15 częstość występowania włókien ruchowych wtórnych do półpaśca wynosi 0,9-1%.8,9,21,22 cechą charakterystyczną zapalenia korzonków nerwowych jest izolowane osłabienie mięśni z powodu obwodowej neuropatii ruchowej. Podejście diagnostyczne jest łatwiejsze dzięki obecności manifestacji wysypki. U ponad 90% pacjentów objawom korzeniowym, które występują w połączeniu z dotkniętym dermatomem, towarzyszy deficyt sensoryczny, ból i pogarsza się osłabienie mięśni.W kilku przypadkach może również dojść do dysocjacji między dermatomem a miotomem.6,8-10 w opisie tego przypadku stwierdzono, że obecność osłabienia motorycznego była związana z miotomem prawego radixa C5-C6 o mocy motorycznej 3/5 MMT. Osłabienie wystąpiło zgodnie z objawem wysypki widocznym na prawym dermatomie C5-C6. Wynikający z Lhermitte ‘ a ból korzeniowy i test Spurlinga wsparły istnienie procesu rodnikulopatii.

zakażenie półpaścem jest wynikiem utajonej reaktywacji wirusa ospy wietrznej. Po reaktywacji wirus rozprzestrzenia się wewnątrz zwoju czuciowego i jest rozprowadzany odśrodkowo przez nerwy obwodowe, które następnie manifestują się jako wysypka pęcherzykowa dermatomu na skórze pacjenta. Chociaż typ skóry – półpasiec jest główną manifestacją dotkniętych aferentnych nerwów czuciowych, można również znaleźć pewne zaangażowanie motoryczne. Wczesny raport Broadbenta w 1866 wykazał korelację między osłabieniem motorycznym a półpaścem, w którym poinformował, że 1-5% pacjentów z półpaścem miało powikłania niedowładu motorycznego na dotkniętych promieniście unerwionych mięśniach.23 zaangażowanie ruchowe w półpaśca jest spowodowane rozprzestrzenianiem się zakażenia ze zwojów korzeni grzbietowych do tego samego segmentu rdzenia kręgowego, głównie w tylnym rogu i sporadycznie do komórek przedniego rogu, co powoduje porażenie dolnego neuronu ruchowego. Porażenie dolnego neuronu ruchowego może również wystąpić w wyniku uszkodzenia korzenia nerwu przedniego, gdzie łączy się ze zwojami korzenia grzbietowego.24 dalsze badania post mortem wykazały atrofię rogu grzbietowego oraz utratę komórek, aksonu i mieliny z zwłóknieniem w zwojach czuciowych.Dokładny mechanizm tego niezwykłego rozprzestrzeniania się półpaśca nie został ustalony, ale badania patologiczne i neuroradiologiczne wskazują, że wirus rozprzestrzenia się zarówno proksymalnie, jak i dystalnie, powodując miejscowe zapalenie nerwu w nerwie rdzeniowym, komórkach przedniego rogu i korzeniu przednim.7,26 podstawową patologiczną reakcją neuronalną na półpaśca jest zwyrodnienie aksonalne ze stopniem wtórnej demielinizacji segmentowej.12,27 histopatologicznymi objawami półpaśca są: zapalenie ganglionitisu, zaangażowanie radix oraz rogu przedniego i tylnego, zapalenie leptomenitu i obwodowe zapalenie nerwu.Częstość występowania bliższego i (lub) dystalnego udziału miotomów w kończynach górnych i dolnych jest stosunkowo podobna, chociaż w niektórych badaniach stwierdzono, że skłonność do występowania kończyn górnych (skłonność do występowania miotomu C5-C6) jest dwukrotnie częstsza niż kończyn dolnych.8,12

niedowład motoryczny spowodowany półpaścem występuje zwykle w pierwszych kilku tygodniach po wystąpieniu wysypki skórnej,20 ale w kilku badaniach stwierdzono, że ten objaw można wykryć po 2-3 tygodniach od wystąpienia wysypki pęcherzykowej.9,21 a 3.5-miesięczny odstęp między początkiem wysypki a niedowładem motorycznym stwierdzono również w innym przypadku.Rokowanie niedowładu motorycznego spowodowanego półpaścem jest stosunkowo pozytywne. Ponad połowa pacjentów wykazuje całkowite wyleczenie po 6-12 miesiącach.W opisanych powyżej przypadkach osłabienie motoryczne wystąpiło 1 tydzień po wystąpieniu wysypki pęcherzykowej i ustąpiło 6 tygodni po wystąpieniu.

mimo że nie ma specyfiki do diagnozowania przyczyny uszkodzenia nerwu, badanie EMG może pomóc w identyfikacji lokalizacji uszkodzenia nerwu i monitorowaniu stopnia uszkodzenia nerwu podczas sesji kontrolnej. W poprzednim badaniu przeprowadzonym przez Haanpää, spośród 40 immunokompetentnych pacjentów z półpaścem, 53% pacjentów miało nieprawidłowości w EMG, 33% pacjentów miało nieprawidłowości subkliniczne, a 20% pacjentów wykazywało niedowłady motoryczne.Wynik EMG był zgodny z miotomem tego samego dermatomu wysypki u 23% pacjentów i obejmował szerszy obszar u innych 30% pacjentów. Mimo że wszystkie wysypki były jednostronnie wyrażone, nieprawidłowości EMG stwierdzono w obustronnych mięśniach paraspinalnych u sześciu pacjentów.Zaburzenia EMG wykazały również korelację z polineuropatią.30 wyniki te podkreślają znaczenie oceny elektrofizjologicznej w diagnozowaniu obecności jakiegokolwiek zaangażowania motorycznego w zakażenie opryszczką. Typowe wyniki EMG w radikulopatii to: zmniejszona Rekrutacja, migotanie i pozytywne ostre fale lub polifazowe potencjały jednostek motorycznych w mięśniach dostarczanych przez dotknięty korzeń.29 chociaż badanie prędkości przewodzenia nerwowego zwykle pokazuje normalne wyniki, wynik testu złożonego potencjału czynnościowego mięśni (CMAP) może wykazywać zmniejszoną amplitudę.Wynik badania EMG u naszego pacjenta wykazał zmniejszenie amplitudy CMAP w nerwach łokciowych i środkowych, proksymalnych i dystalnych. Dodatkowo badanie igłą EMG wykazało dodatnie fale ostre, które reprezentują potencjały denerwacji w prawym bicepsie, naramiennym i brachioradialis. Wyniki te były zgodne z prawym radikulopatią C5-C6. Z drugiej strony, Wynik badania EMG po 6 tygodniach leczenia wykazał zmniejszenie amplitudy CMAP tylko w prawym nerwie środkowym, co dowodzi zmniejszonego uszkodzenia radix nerwu, z następstwami zapalenia nerwu środkowego.

Międzynarodowe Forum leczenia opryszczki zaleca, aby w przypadku podejrzenia powikłań neurologicznych związanych z VZV, przeprowadzić analizę płynu mózgowo-rdzeniowego w celu oceny obecności przeciwciał VZV lub DNA VZV.W badaniu z udziałem 56 immunokompetentnych pacjentów z półpaścem i bez klinicznych objawów powikłań neurologicznych, CSF uzyskano w dniach 1-18. U 35% pacjentów stwierdzono VZV w płynie mózgowo-rdzeniowym. Leukocytozę stwierdzono u 46% pacjentów.Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego nie mogła zostać przeprowadzona w niniejszym studium przypadku, ponieważ nasz pacjent odmówił badania płynu mózgowo-rdzeniowego, ponieważ jest to zabieg inwazyjny.

podstawą leczenia niedowładów ruchowych splotu ramiennego z powodu półpaśca są leki przeciwwirusowe, łagodzenie bólu, fizjoterapia i terapia zajęciowa. Powszechnie stosowanym lekiem przeciwwirusowym jest acyklowir.Sugeruje się również, że steroidy są korzystne w tłumieniu ciężkich zakażeń w zmianach skórnych i zaleca się rozpoczęcie podawania dożylnego acyklowiru i steroidów dożylnych, gdy tylko podejrzewa się niedowład półpaśca.34 podawaliśmy Acyklowir do terapii medycznej wirusa półpaśca, a także podawaliśmy gabapentynę i leczenie przeciwbólowe naszemu pacjentowi jako terapię medyczną bólu neuropatycznego. Po 4 tygodniach od wystąpienia, Siła motoryczna zaczęła powracać do normy, wysypka prawie całkowicie zniknęła, a następstwa były minimalne, z tylko hypestezją i hipoalgezą w prawym dermatomie C5-C6. Pacjent został objęty Programem fizykoterapii i rehabilitacji w celu zapobiegania atrofii i przykurczom mięśni oraz wzmocnienia mięśni. Uważamy, że fizykoterapia i rehabilitacja były znacząco zaangażowane w całkowitą poprawę motoryczną i brak przykurczu stawowego.

wniosek

tutaj opisujemy przypadek prawej radikulopatii C5-C6 wtórnej do zakażenia półpaścem, i ta diagnoza powinna być brana pod uwagę przy określaniu diagnostyki różnicowej ostrego niedowładu rozwijającego się w kończynie górnej. Dobre zrozumienie neurologicznych powikłań wtórne do zakażenia półpasiec zapewni możliwość wczesnej diagnozy i leczenia, aby zapobiec ciężkiej chorobowości.

Write a Comment

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.