Herpes zoster radiculopathie in een systemische lupus Erythematosus patiënt – A Case Report

Herpes zoster, ook bekend als gordelroos, is een van de vele manifestaties van neurologische aandoeningen en komt voor met een cumulatieve levensloop incidentie van 10-20% in de algemene populatie.1 de jaarlijkse incidentie van deze ziekte verschilt wereldwijd; in het Verenigd Koninkrijk, herpes zoster wordt gevonden in 0.37 per 1.000 inwoners, met het risico dat een tweede aanval vergelijkbaar is met die van een eerste aanval.2 de prevalentie van herpes zoster bij adolescenten en kinderen varieert tussen 0,42–1,6 per 1.000 populatie, wat toeneemt door het optreden van HIV-infectie.Er zijn verschillende belangrijke immuungerelateerde factoren die het risico op herpes zoster verhogen, zoals ouderdom, maligniteiten en immunosuppressivum of cytostatisch gebruik bij patiënten met auto-immuunziekten zoals systemische lupus erythematosus (SLE) of HIV-infectie.4,5

Radiculitis en neuritis van de hersenzenuw, veroorzaakt door herpes zoster, zijn het resultaat van het reactiveringsproces van latente infectie met het Varicella zoster virus (VZV) op sensorisch ganglion en, in zeldzame gevallen, motorisch ganglion.Uit eerdere populatiestudies is gebleken dat de incidentie van complicaties die resulteren in motorisch tekort slechts 1% is, terwijl de incidentie van complicaties die het centrale zenuwstelsel beïnvloeden slechts 0,5% is.3 de manifestatie van motorische complicaties bestaat uit perifere motorische parese of subklinische motorische betrokkenheid.4,7 vaak, vordert een focaal tekort van het motorische zenuwstelsel dat als een radiculaire distributie optreedt, na de locatie van het aangetaste dermatoom, van dagen tot weken alvorens plateaufase te bereiken.4,8 verschillende rapporten in de literatuur vermeldden dat de prognose van door zoster-infectie geïnduceerde perifere parese relatief goed is.8-11

in dit case report presenteren we een geval van motorische radiculopathie veroorzaakt door VZV-infectie bij een 16-jarig kind met een voorgeschiedenis van azathioprine-gecontroleerd SLE. De motorische zwakheden werden verdeeld in Radix C5-C6, relevant met het verschijnen van de uitslag op C5–C6 dermatoom. Het resultaat van 6 weken follow-up van de behandeling toonde een goede respons, met verbeterde motorische sterkte van 1/5 manuele spiertest (MMT) score bij aanvang tot 5/5 MMT aan het einde van de follow-up.

casusrapport

een 16-jarige vrouwelijke patiënt vertoonde een zwakte van het eerste cijfer aan de rechterhand gedurende 1 week daarvoor. Het symptoom kwam als een abrupt begin en progressief verergerd. Deze aandoening ging gepaard met zwakte van de bovenarm. Ze was ook niet in staat om haar rechter bovenarm op te heffen, haar rechter elleboog te buigen en haar rechterduim te bewegen. Als gevolg hiervan ondervond deze patiënt moeilijkheden in het dagelijks leven. Bovendien voelde deze patiënt ook pijn in haar rechterschouder, maar nog steeds in staat om de pijn te dragen, vertegenwoordigd als schaal 4 in visuele analoge schaal Score. Een week voor het begin van het symptoom leed de patiënt aan een herpesinfectie met manifestaties zoals geclusterde blaasjes met rode macula-basis, diffuse rand en onregelmatige structuur op haar huid (figuur 1). Op dat moment was de dermatoloog in staat om een Tzanck-test te doen en vond het verschijnen van meerkernige reuzencel, en behandelde de patiënt met orale acyclovir 5 x 800 mg dosis. De patiënt was 4 maanden eerder gediagnosticeerd met SLE (positieve antinucleaire antilichaamtest, positieve Anti-dsDNA IgG IgM, positieve Coombs-test) en kreeg sindsdien 3 x 16 mg methylprednisolon en 2 x 50 mg azathioprine als hoofdbehandeling van SLE.

het neurologisch onderzoek vond zwakheden van rechterschouder abductie en elleboogflex die in lijn was met het myotoom van rechter Radix C5 en C6, met een motorische vermogensscore van 3/5 MMT. Uit Lhermitte en Spurling onderzoeken bleek dat de radiculaire pijn zich verspreidde na de verdeling van het rechter dermatoom van de Radix C5 en C6, zonder enig teken van hypesthesie. De patiënt had gelijke en bilateraal actieve diepe peesreflexen, en geen andere tekenen van cervicale myelopathie. Laboratoriumonderzoek toonde lichte hyponatriëmie (135 mmol/dl) aan en verhoogde bezinkingssnelheid van erytrocyten bij 45 mm / uur. Cervicale magnetische resonantie beeldvorming met contrast toonde geen eigenaardigheden anders dan meerdere cervicale lymfadenopathieën (Figuur 2).

bilaterale zenuwgeleidingsstudie en elektromyografie (EMG) werden uitgevoerd voor de mediane en ulnaire zenuwen. De amplitude van de motorische reacties was verminderd voor de rechter mediaan en ulnaire zenuwen. Sensorische zenuwgeleidingssnelheid was normaal. Naald EMG onderzoek toonde denervatie potentialen (positieve scherpe golven) in de rechter biceps, deltoideus, en brachioradialis. Deze bevindingen waren consistent met een rechter C5–C6 radiculopathie. De patiënt werd geïnformeerd dat onderzoek naar cerebrospinale vloeistof (CSF) werd aanbevolen, wat zij weigerde.

de patiënt kreeg gedurende 2 weken acyclovir en kreeg de volgende 4 weken gabapentine en een analgeticum voor neuropathische pijn toegediend. Ze onderging ook een fysiotherapie-en revalidatieprogramma, dat gericht was op het versterken van de rechterschouder. Na 4 weken bleek uit haar onderzoeken dat de schouderbeweging was toegenomen en dat de spierkracht volledig was verbeterd (MMT 5/5). De huidlaesies waren nog steeds aanwezig, maar vertoonden een duidelijke regressie. Alle motorische functies werden hersteld met hypo-esthesie en hypoalgesia sensorische sequelae langs de C5 – C6 dermatoom. Evaluatieve EMG onthulde mediane neuritis van de zenuwen.

discussie

Herpes zoster virus is een neurotropisch virus, afgeleid van de familie van het herpesvirus, en wordt veroorzaakt door een reactivering van slapende virussen die zich vervolgens door de sensorische zenuwen verspreiden.De jaarlijkse incidentie van herpes zoster is geclusterd op basis van de populatie leeftijd en immuniteitsstatus; met 0,4–1,6 incidentie per 1.000 populatie <20 jaar en 4,5–11 incidentie per 1.000 populatie ≥80 jaar.Deze ziekte wordt vaak waargenomen bij ouderen, bij immuungecompromitteerde gastheren en bij patiënten met SLE.5,15-18 celgemedieerde immuniteit speelt een belangrijke rol bij het voorkomen van de reactivering van het virus.T-celgemedieerde immuniteit, die binnen 1-2 weken na het verschijnen van uitslag wordt gedetecteerd, bestaat uit zowel CD4-als CD8-effector-en geheugencellen en is essentieel voor herstel van varicella.Daarom kunnen patiënten met SLE een verhoogd risico lopen op zoster-infectie, zowel door de aantasting van de celgemedieerde immuniteit, die kenmerkend is voor de ziekte, als door behandeling met hoge doses corticosteroïden of immunosuppressiva. Aan de andere kant hebben verschillende studies een verhoogde incidentie van herpes zoster gemeld bij patiënten met SLE.13,17,18 in dit casusrapport is een van de risicofactoren die de reactivering van het zostervirus in het lichaam van de patiënt veroorzaken de aanwezigheid van SLE en het gebruik van corticosteroïden en azathioprine als de belangrijkste behandeling voor SLE.

Herpes zoster virus heeft neurologische manifestaties met meerdere varianten, zoals postherpetische neuralgie, myelitis, encefalitis, arteritis cranialis en in zeldzame gevallen polyradiculitis.1,7,15 de incidentie van betrokkenheid van motorische vezels secundair aan herpes zoster ligt tussen 0,9–1%.8,9,21,22 het kenmerk van radiculitis is geïsoleerde spierzwakte als gevolg van perifere motorische neuropathie. De diagnostische aanpak is gemakkelijker met de aanwezigheid van huiduitslag manifestatie. Bij meer dan 90% van de patiënten gaan radiculaire symptomen, die optreden in combinatie met aangetaste dermatoom, gepaard met zintuiglijk tekort, pijn en verergerd door spierzwakte.11 in verscheidene gevallen, kan er ook een dissociatie tussen dermatoom en beà nvloede myotome zijn.6,8-10 in dit case report vonden we dat de aanwezigheid van motorische zwakte werd geassocieerd met het myotoom van de rechter Radix C5-C6 met motorische vermogen bij 3/5 MMT. De zwakte trad op in overeenstemming met de huiduitslag manifestatie Gezien Op rechter dermatoom C5-C6. De resulterende radiculaire pijn van Lhermitte en Spurling test ondersteunde het bestaan van radiculopathie proces.Infectie met Herpes zoster is het resultaat van latente reactivatie van het varicellavirus. Na de reactivering zal het virus zich verspreiden in zintuiglijke ganglion en wordt centrifugaal verspreid door perifere zenuwen, die zich dan manifesteren als een vesiculaire huiduitslag dermatoom op de huid van de patiënt. Hoewel huidtype-herpes zoster is de belangrijkste manifestatie van getroffen afferente sensorische zenuwen, wat motorische betrokkenheid kan ook worden gevonden. Een vroeg rapport van Broadbent in 1866 toonde de correlatie tussen motorische zwakte en herpes zoster, waarin hij meldde dat 1-5% patiënten met herpes zoster motorische parese complicaties hadden op aangetaste radix-innervated spieren.Motorische betrokkenheid bij herpes zoster is het gevolg van de verspreiding van infectie van dorsale wortelganglia naar hetzelfde segment van het ruggenmerg, voornamelijk in de achterste hoorn en incidenteel naar voorste hoorncellen met als gevolg lagere motorische Neuron verlamming. Lagere Motor neuron verlamming kan ook optreden van schade aan de voorste zenuwwortel waar het sluit aan bij de dorsale wortel ganglia.Verdere post mortem studies vonden bewijs van dorsale hoorn atrofie en cel -, axon-en myelineverlies met fibrose in het sensorische ganglion.Het exacte mechanisme van deze ongewone verspreiding van herpes zoster is niet vastgesteld, maar pathologische en neuroradiologische studies tonen aan dat het virus zich zowel proximaal als distaal verspreidt, waardoor lokale neuritis wordt veroorzaakt in de ruggenmergzenuw, voorste hoorncellen en de voorste wortel.7,26 de fundamentele pathologische neurale reactie op herpes zoster is axonale degeneratie met een graad van secundaire segmentale demyelinisatie.Histopathologische manifestaties van herpes zoster zijn: ganglionitis, de betrokkenheid van radix en anterior en posterior horn, leptomeningitis en perifere neuritis.De prevalentie van proximale en / of distale betrokkenheid van myotomen bij bovenste en onderste extremiteiten is relatief vergelijkbaar, hoewel sommige studies hebben gemeld dat de neiging voor bovenste extremiteiten (voorkeur voor Myotoom C5-C6) tweemaal zo vaak voorkomt als onderste extremiteiten.8,12

motorische parese als gevolg van herpes zoster treedt meestal op in de eerste weken na het begin van huiduitslag,20 maar verscheidene studies hebben gemeld dat dit symptoom kan worden gevonden na 2-3 weken na het begin van vesiculaire huiduitslag.9,21 bovendien, een 3.Het interval van 5 maanden tussen het begin van de rash en motorische parese is ook gevonden in een ander gevalrapport.De prognose van motorische parese als gevolg van herpes zoster is relatief positief. Meer dan de helft van de patiënten vertoont volledig herstel na 6-12 maanden.In de hierboven genoemde gevallen trad motorische zwakte op 1 week na het optreden van vesiculaire huiduitslag en herstelde zich 6 weken na het optreden.

hoewel het ontbreekt aan de specificiteit om de oorzaak van zenuwletsel te diagnosticeren, kan EMG-onderzoek helpen om de locatie van zenuwletsel te identificeren en de mate van zenuwbeschadiging tijdens de follow-up sessie te controleren. In het vorige onderzoek door Haanpää bij 40 immunocompetente patiënten met herpes zoster had 53% van de patiënten afwijkingen in EMG, 33% patiënten had subklinische afwijkingen en 20% patiënten vertoonden motorische parese afwijkingen.Het EMG-resultaat was consistent met het myotoom van dezelfde rashdermatoom bij 23% van de patiënten en bij andere 30% van de patiënten was er sprake van een groter gebied. Hoewel alle huiduitslag eenzijdig tot uiting kwam, werden de EMG-afwijkingen bij zes patiënten gevonden in bilaterale parapinale spieren.Abnormale EMG-bevindingen toonden ook correlatie met polyneuropathie.Deze bevindingen benadrukken het belang van elektrofysiologie evaluatie om de aanwezigheid van motorische betrokkenheid bij herpesinfectie te diagnosticeren. Typische EMG bevindingen in radiculopathie zijn: verminderde rekrutering, fibrillaties, en positieve scherpe golven of polyfasische motorische eenheid potentialen in spieren geleverd door aangetaste wortel.Hoewel zenuwgeleiding snelheid onderzoek toont meestal normale resultaten, het resultaat van compound muscle action potential (CMAP) test kan een verminderde amplitude tonen.Het resultaat van EMG onderzoek van onze patiënt toonde een verminderde amplitude van CMAP in ulnaire en mediane zenuwen, zowel proximale als distale. Bovendien, het onderzoek met naald EMG onthulde positieve scherpe golven, die denervatiepotentialen in de rechter biceps, deltoideus en brachioradialis vertegenwoordigen. Deze bevindingen waren consistent met een rechter C5-C6 radiculopathie. Aan de andere kant, het resultaat van EMG onderzoek na 6 weken therapie toonde verminderde amplitude van CMAP in alleen rechter mediane zenuw, wat verminderde schade van de zenuw radix bewijst, met gevolgen van de mediane neuritis van de zenuw.

het International Herpes Management Forum beveelt aan dat wanneer neurologische complicaties geassocieerd met VZV worden vermoed, CSF moet worden geanalyseerd om de aanwezigheid van VZV-antilichamen of VZV-DNA te evalueren.In een studie met 56 immunocompetente patiënten met herpes zoster en zonder klinisch symptoom van neurologische complicatie, werd liquor verkregen op dag 1-18. Bij 35% van de patiënten was er bewijs van VZV in de liquor cerebrospinalis. Leukocytose werd gevonden bij 46% van de patiënten.32 CSF analyse kon niet worden uitgevoerd in deze case studie, omdat onze patiënt geweigerd CSF onderzoek als het is een invasieve procedure.

de steunpilaar van de behandeling van motorische parese van neuritis brachialis plexus ten gevolge van gordelroos is antivirale middelen, pijnverlichting, fysiotherapie en ergotherapie. Het algemeen gebruikte antivirale is acyclovir.33 steroïden worden ook voorgesteld om gunstig te zijn bij het onderdrukken van ernstige infecties in huidletsels, en de initiatie van IV acyclovir en IV steroïden wordt aanbevolen zodra zoster parese wordt vermoed.34 we hebben acyclovir toegediend voor de medische therapie van het Zoster virus en ook gabapentine en pijnstillende behandeling gegeven aan onze patiënt als een medische therapie voor de neuropathische pijn. Na 4 weken na aanvang begon de motorische kracht weer normaal te worden, de uitslag verdween bijna volledig en de gevolgen waren minimaal, met alleen hypesthesie en hypoalgesie in Rechterdermatoom C5-C6. De patiënt kreeg een fysiotherapie-en revalidatieprogramma om spieratrofie en-contractuur te voorkomen en de spier te versterken. Wij geloven dat fysiotherapie en revalidatie in belangrijke mate betrokken waren bij volledige motorische verbetering en het ontbreken van een gewrichtscontractuur.

conclusie

Hier beschrijven we een geval van rechts C5-C6 radiculopathie secundair aan herpes zoster infectie, en deze diagnose moet worden overwogen bij het bepalen van de differentiële diagnose van acute parese ontwikkelen in de bovenste extremiteit. Een goed begrip van de neurologische complicaties secundair aan herpes zoster infectie zou de mogelijkheid bieden voor vroege diagnose en behandeling om ernstige morbiditeit te voorkomen.

Write a Comment

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.