een patiënt met Lupus met Myocarditis en overlappende auto-immune Hepatitis

Abstract

systemische lupus erythematosus heeft talloze presentaties. Symptomatische myocarditis en / of symptomatische auto-immune hepatitis geassocieerd met lupus zijn zeldzaam bij de presentatie. Hier melden we een jong Aziatisch meisje, die ons presenteerde met kenmerken van symptomatische myocarditis en overlappende auto-immune hepatitis. Uiteindelijk werd vastgesteld dat ze systemische lupus erythematosus herbergt, bij wie rigoureus management leidde tot gratuite herstel.

1. Inleiding

systemische lupus erythematosus (SLE) kan het hart op talloze manieren omvatten, namelijk pericarditis, myocarditis, cardiomyopathie en hartfalen, waardoor bijna elk anatomisch onderdeel van het hart wordt gemonopoliseerd. Klinisch gemanifesteerde myocarditis is zeldzaam bij SLE en is uitgesloten van de diagnostische criteria en disease activity index tool. Symptomatische leverbetrokkenheid bij SLE is goed gedocumenteerd, maar wordt als een zeldzaamheid beschouwd. Patiënten met bindweefselaandoeningen zijn gevoelig voor het ontwikkelen van auto-immune hepatitis (AIH) en vice versa. Symptomatische myocarditis en auto-immune hepatitis bij patiënten met SLE die gelijktijdig optreden bij de presentatie zijn niet eerder gemeld.

2. Casus Report

een 20-jarige ongetrouwde vrouwelijke student van het platteland van West-Bengalen presenteerde zich aan onze eerste hulp met een geschiedenis van lage koorts voor de duur van een maand die niet in verband werd gebracht met enige rillingen en/of stijfheid. Bij nader onderzoek gaf ze toe symmetrische inflammatoire polyartritis te hebben met kleine gewrichten van de handen en voeten. Ze klaagde ook over geleidelijk progressieve geelachtige verkleuring van de ogen en slijmvliezen sinds de laatste twee weken. Ze had twee weken terug medische hulp voor haar koorts in een lokaal medisch centrum gezocht en kreeg gedurende zeven dagen orale azithromycine (500 mg) voorgeschreven. Tien dagen later begonnen haar symptomen te stijgen, met een verdieping van geelzucht en lethargie en, vandaar, toegelaten tot onze afdeling. Tijdens deze periode ontkende ze dat ze symptomen had van anorexia, misselijkheid, braken, gewichtsverlies, spierpijn, buikpijn, pruritus, kleikleurige ontlasting, huiduitslag, hoesten of een bloedende diathese. Het verleden was ongerept, zonder geelzucht, bloedtransfusies en operatieve interventies, of hoog risico gedrag. De familiegeschiedenis was vrijblijvend.

algemeen onderzoek toonde een alert patiënt aan met bleekheid en sclerale icterus. Ze had ernstige niet-schurende alopecia zonder zichtbare huiduitslag. Ze was koortsig, met een temperatuur van 99,5 ° F. pols was zwak, maar regelmatig met een snelheid van 120 per minuut en was even voelbaar in alle ledematen. De bloeddruk was 100/70 mm Hg in het rechter brachiale gebied in liggende positie. Er was geen geassocieerde lymfadenopathie of gevoeligheid van het bot. De halsaderdruk was verhoogd met normale golfvormen. Systemisch onderzoek toonde niet-vervormende symmetrische polyartritis waarbij kleine gewrichten van de handen en voeten, een zachte gevoelige hepatomegalie met een lever spanwijdte van 15 centimeter, zonder andere organomegalie of ascites. Cardiaal onderzoek toonde een slecht aanhoudende linker ventrikel type van apex op de 6e linker intercostale ruimte en een prominente linker ventrikel derde hart geluid. Long auscultatie toonde verminderde bibasale vesiculaire ademgeluiden. Het onderzoek van het zenuwstelsel en het bewegingsapparaat was in wezen normaal. Routineonderzoeken toonden een hemoglobinegehalte van 6,2 gm/dL, normochromatische normocytaire rode bloedcellen (RBC ‘s), en een totaal aantal RBC’ s van 2,6 miljoen / µL. De hematocriet was 38%, en een directe Coomb ‘ s test (DCT) bleek positief te zijn. De totale leukocytentelling was 8400 / cmm met een neutrofielenpredominantie. De trombocytentelling was 70.000 / cmm en de bezinkingssnelheid (ESR) van de erytrocyten was 120 mm in het eerste uur (de Westergren-methode). De gecorrigeerde reticulocytentelling was 3,5%. Functie tests van de lever (LFT) bleek een totaal bilirubine van 8,4 mg/dL (met geconjugeerd bilirubine fractie van 4,1 mg/dL), alkalische fosfatase 219 IU/dL, alanine-aminotransferase 274 IU/dL, aspartaat-aminotransferase 452 IU/dL, serum albumine 2.4 gm/dL, serum globuline 5.0 g/dL, en serum lactaat dehydrogenase (LDH) 903 IU/L, met een nuchtere glucose van het bloed van 80 mg/dL, serum, bloed ureum stikstof van 38 mg/dL, serum creatinine van 0,8 mg/dL, serum urinezuur 6.3 mg/dL, serum natrium en kalium 141 meq/L en 5.1 meq/L, respectievelijk. Een vast lipidenprofiel was binnen de normale grenzen. Serumcreatinefosfokinase (CPK-MB-fractie) en troponine T waren normaal. De urineanalyse bleek een steriele urine met een pH van 7.1, soortelijk gewicht 1.010, die positief was voor albumine en met 7-10 pus cellen/high-power veld met occasionele korrelige afgietsels. De 24-uurs eiwitexcretie in de urine was 650 mg / dL. Een elektrocardiogram onthulde sinustachycardie met omgekeerde T-golven in alle precordiale draden. De borstskiagram genomen in postero-anterior uitzicht toonde de aanwezigheid van bilaterale pleurale effusie. Abdominale echografie toonde een echogene lever met een spanwijdte van 16 cm zonder splenomegalie of abdominale adenopathie, maar bevestigde de aanwezigheid van bilaterale pleurale effusie die meer aan de rechterkant was en de aanwezigheid van kleine hoeveelheid ascites. Een pleurocentese van de rechter hemithorax en daaropvolgende vloeistofanalyse toonden een transudatieve effusie. De virale markers voor hepatitis waren negatief. Een onderzoek naar de ziekte van Wilson was negatief. De protrombinetijd was 12,7 seconden (controle 11,1 seconden). Aanvankelijk werden ondersteunende maatregelen genomen om de patiënt van haar symptomen te verlichten. Op de 3e en 4e dag van haar verblijf in het ziekenhuis, leed ze aan twee episodes van acute kortademigheid. Haar bloeddruk was op dat moment 90/62 mmHg in de rechter brachiale regio en werd gevolgd door het verschijnen van roze schuimig sputum, dat snel reageerde op intraveneuze furosemide en ingeademde vochtige zuurstof. De ademnood was tot op zekere hoogte verlicht, maar de patiënt bleef kortademigheid hebben bij lichte fysieke activiteit (New York Heart Association graad 3) samen met hartkloppingen. Het klinisch onderzoek toonde een aanhoudende galopritme aan. Een transthoracale echocardiografie (tte) onthulde globale linkerventrikelhypokinesie en verwijde linkerventrikel met slechte linkerventrikelfunctie met een ejectiefractie van 39,99% en fractionele verkorting van 20%. Een Mitralisregurgitatie Graad 1 werd gedetecteerd met lichte pericardiale effusie, zonder tekenen van tamponade. Er waren geen kenmerken die wijzen op pulmonale arteriële hypertensie, vegetaties of stolsels (figuur 1).

figuur 1

voorbehandeling echocardiografie toont ernstig ingedrukte linker ventrikel systolische functie.

de boeiende manier waarop deze reeks gebeurtenissen zich ontvouwde, leidde tot nader onderzoek, waaruit bleek dat een antinucleair antilichaam (ANA) positief was bij 1 : 320 titer met een homogeen immunofluorescentiepatroon. Het daarop volgende antilichaam tegen dubbelstrengs DNA was positief bij 1: 20-titer (Crithidia-methode) en anti-Ro-antilichaam was positief bij 135,65 E/mL. Het anti-Smith antilichaam was negatief. Het antilichaam tegen gladde spieren was positief. De antifosfolipide antilichaam (APLA) workup kwam negatief te zijn. De serumcomplementwaarden waren laag, met C3-waarden van 37 mg/dL en C4 van 46 mg / dL. Een leverbiopsie werd gedaan op dit punt onder hoog risico voorzorgsmaatregelen om de onderliggende hepatopathie te staven. De openbaring was die van interface hepatitis, lobulaire en portale ontsteking met plasmacellen, en hydropische veranderingen in sommige van de hepatocyten met poging tot rozetvorming; veranderingen die kenmerkend waren voor auto-immune hepatitis (AIH) (Figuur 2(A), 2(b), 2(c) en 2(d)).

er werd een diagnose gesteld van lupus myocarditis met auto-immune hepatitis en de patiënt werd gestart met intraveneus methyl prednisolon in een dosis van 1 gm/dag gedurende 5 opeenvolgende dagen, gevolgd door oraal prednisolon in een dosis van 1 mg/kg lichaamsgewicht. Lisdiuretica, een lage dosis angiotensineconverterend enzymremmer met zout-en vloeistofrestrictie, werd de hele tijd voortgezet. Kenmerken van kortademigheid, hartkloppingen en tachycardie verbeterden vanaf de derde dag zelf. Een herhaalde echocardiografie gedaan na zes dagen toonde een duidelijke verbetering van de tte parameters—global linkerventrikel (LV) functie verbeterd met ejectiefractie van 58,07% en fractionele verkorting van 33,65%. In vergelijking met het vorige echocardiografisch profiel was er geen mitralisregurgitatie of pericardiale effusie in de periode na de behandeling (Figuur 3). De constitutionele symptomen verdwenen, en de hematologische parameters begonnen te verbeteren in twee weken, met de leverfunctietesten normaliseren te zijner tijd, in de volgende vijf weken.

Figuur 3

echocardiografie na de behandeling toont een duidelijke verbetering van de systolische functie van de linkerventrikel.

3. Discussie

onze patiënt voldeed aan de criteria van het American College of Rheumatology voor de diagnose van SLE en aan de criteria voor auto-immuunhepatitis. Hoewel eerdere necropsiestudies de prevalentie van myocarditis bij SLE geschat hebben op 50-80%, waren de meeste van deze gevallen subklinisch. Symptomatische SLE myocarditis is zeldzaam en komt in maximaal 9% van de gevallen voor . Endomyocardiale biopsie blijft de gouden standaard voor diagnose, maar het heeft zijn valkuilen—een invasief proces met bijbehorende complicaties—en er is een lage gevoeligheid en specificiteit geassocieerd met het (vanwege de fragmentarische aard van myocardiale betrokkenheid bij lupus myocarditis) . Daarom blijft de klinische diagnose van SLE myocarditis voor dringende behandelingsgerelateerde besluitvorming een belangrijk hulpmiddel, aangezien onbehandelde gevallen abrupte en levensbedreigende complicaties kunnen ontwikkelen, waaronder aritmieën, gedilateerde cardiomyopathie en hartfalen . Hartfalen is het meest voorkomende kenmerk van myocarditis . Longinfectie, ischemische hartziekte, longembolie, alveolitis, longbloeding en pulmonale hypertensie kunnen de symptomen van lupus myocarditis-gerelateerde hartfalen zoals kortademigheid, pijn op de borst, hartkloppingen, pedaaloedeem en inspanning intolerantie nabootsen. Echocardiografie, een niet-invasieve en zeer nuttige aanvulling in de juiste klinische setting, heeft vele parameters die naar verluidt een hoge index van gevoeligheid en specificiteit voor diagnose van acute myocarditis hebben. Deze omvatten verminderde ejectiefractie, verhoogd kamer grootte, daalde de diastolische daalsnelheid van anterieure mitralis bijsluiter, daalde de verhouding van de gemiddelde systolische te betekenen diastolische snelheid van de linker ventrikel achterste muur, verminderd begin tot eind diastolische flow velocity (E/A) ratio lager deceleratie van de vroege diastolische flow velocity, langdurige isovolumetric ontspanning en atriale uitwerpen van kracht . Onze patiënt voldeed aan veel van de bovengenoemde criteria. Virale en ischemische cardiomyopathie werden de twee andere belangrijke differentiële diagnoses beschouwd en vervolgens weggegooid in ons geval, hoewel virale serologie (met uitzondering van de hepatitis virussen) en angiografie werden niet gedaan. Onze patiënt was een jong meisje zonder duidelijke risicofactoren voor atherosclerose en met een SLE disease activity index van 24 bij presentatie. In een hulpbronnenarm land als het onze, haalden we inspiratie uit dezelfde aanpak in een eerdere historische Aziatische caseserie . Anti-Ro, anti-ds-DNA en apla-positiviteit zijn variabel in verband gebracht met SLE myocarditis . Anti-Ro en anti-ds-DNA waren positief, en apla uitslag negatief bij onze patiënt. Acute wijze van begin, aanwezigheid van renale en hematologische betrokkenheid met lage complement (C3 en C4) niveaus, hypoalbuminemie, en verhoogde ESR geassocieerd met klinische myocarditis, zoals gevonden in ons geval, is zelden gedocumenteerd . De eerste presentatie van SLE in de vorm van hartfalen, overlapping met auto-immune hepatitis en immuunhemolytische anemie zoals gevonden in ons geval, is zeldzamer . Anti-Ro is zeer zelden positief bij normale personen of gehospitaliseerde patiënten met nietrheumatic wanorde . Anti-Ro antilichaam kan worden geassocieerd met hartaandoeningen bij volwassenen, evenals bij pasgeborenen . Troponine T, een serum marker met hoge gevoeligheid en specificiteit voor hart myocyt letsel, was negatief in ons geval, net als CPK-MB fractie en troponine T. troponine T positiviteit komt voor in slechts 34% van de gevallen en dat ook, in vroege gevallen van auto-immune myocarditis, presenteren binnen een maand. CPK-MB is inferieur omdat het positief is in slechts 5,7% van de biopsie-bewezen gevallen . Dit jonge meisje aan ons gepresenteerd nadat haar symptomen waren aanwezig voor meer dan een maand, mogelijk verklaren de negativiteit van CPK-MB en troponine T. blokkade van kleine bloedvaten van het hart als onderdeel van wijdverspreide microvasculaire occlusie in de setting van apla positiviteit is een andere mogelijkheid van cardiale disfunctie in SLE. Wijdverspreide microvasculaire trombose van hartvaten en andere organen, culminerend in diffuse cardiomyopathie, hartfalen of zelfs hartstilstand, kan acute of chronische manifestatie optreden zonder tekenen van ontsteking of betrokkenheid van grote bloedvaten bij patiënten met SLE. Diagnose is alleen mogelijk met een endomyocardiale biopsie . Echter, in het licht van apla en lupus anticoagulans negativiteit en snelle respons op immunosuppressie, deze diagnose was minder waarschijnlijk in ons geval op klinische gronden, hoewel biopsie werd niet uitgevoerd. De geelzucht en de lever derangements in een geval als het Onze kunnen toe te schrijven zijn aan SLE activiteit zelf, toe te schrijven aan auto-immune hepatitis met andere niethepatische auto-immune manifestaties of SLE met coëxistente auto-immune hepatitis. Patiënten met AIH zijn meer vatbaar voor het ontwikkelen van systemische auto-immuunziekten en viceversa . Zowel SLE als AIH hebben veel auto-immuunkenmerken gemeen, namelijk polyarthralgie, hypergammaglobulinemie en ANA-positiviteit . Het is moeilijk, maar belangrijk om onderscheid te maken tussen SLE met leverdisfunctie en AIH vanuit therapeutisch oogpunt, aangezien SLE zal leiden tot schade aan de nieren en organen terwijl patiënten met AIH leverfalen als terminale gebeurtenis zullen hebben. Er zijn enkele klinische, serologische en vooral histologische aanwijzingen, die de twee voorwaarden onderscheiden. Eerder als zeldzaam beschouwd, wordt de betrokkenheid van de lever bij SLE nu als klinisch significanter beschouwd . Hepatomegalie komt vaak voor en verhoogde leverenzymen kunnen in 23,5% van de gevallen worden gevonden . De meest voorkomende histologische bevindingen bij SLE zijn vette infiltratie gevolgd door atrofie en / of necrose van centrale levercellen. In de meeste gevallen is deze gelijktijdige leverfunctiestoornis subklinisch . Het histologische kenmerk van AIH is Interface hepatitis en portale ontsteking met plasma cel infiltratie . Gelijktijdige periportale piecemeale necrose, variabele lobulaire hepatitis en rozetvorming van de levercellen ondersteunen verder de diagnose van AIH, maar sluiten SLE niet uit. Aanwezigheid van alleen lobulaire hepatitis kantelt de diagnostische schaal meer naar SLE . Anti-ribosomale-p antilichaampositiviteit komt voor bij 44% van de patiënten met SLE-geassocieerde leverdysfunctie, maar is afwezig bij AIH, waardoor het een nuttige serologische differentiator tussen beide is . Anti-ds-DNA kan tijdelijk worden opgeheven in AIH, hoewel recentere gegevens zijn aanwezigheid benadrukken om met actieve lupus eerder dan AIH worden geassocieerd, waar het negatief is . Anti-Smith antilichaam kan ook positief zijn in SLE-AIH overlapping in sommige gevallen . Bij onze patiënt voldeden de aanwezigheid van een laag serumcomplement (C3 en C4), DCT-positieve hemolytische anemie, ANA-positiviteit en hoge titers van ds-DNA en anti-Ro aan de herziene ACR diagnostische criteria en wees sterk op SLE. Evenzo had onze patiënt geelzucht met hoge AST / alat-verhouding, hypergammaglobulinemie, ANA en anti-gladde spier antilichaam positiviteit met ondersteunend bewijs van leverbiopsie tonen interface hepatitis, periportale piecemeale necrose, rozetvorming, en lobulaire hepatitis, sterk suggereert de diagnose van auto-immune hepatitis . Portaal plasma cel en lymfocyten infiltratie wordt gezegd dat kenmerkend zijn voor onbehandelde AIH als zowel lupus hepatitis en behandelde AIH kan lymfocytische infiltratie van de portale traktaten gemeen. Een goede reactie op corticosteroïden verder versterkt de diagnose van auto-immune hepatitis in ons geval. Overlapping van AIH-SLE is zelden eerder gemeld . Deze ziekte-entiteit reageert snel op steroïde therapie met de leverdysfunctie verbeteren parallel met stabilisatie van andere systemische manifestaties, en de prognose is over het algemeen goed . Sommige onderzoekers hebben minder gunstige steroid reactie in AIH-SLE overlappingssyndroom gemeld . Wij geloven dat onze patiënt een overlapping van SLE en AIH had, wat in het begin zeer zeldzaam is. Een presentatie van lupus myocarditis met AIH is voor zover wij weten niet eerder gemeld. Lupus myocarditis moet worden overwogen bij vermoede lupus-patiënten met onverklaarde tachycardie en acute episodes van kortademigheid, aangezien tijdige interventie met systemische steroïdentherapie vaak het leven herstelt.

Disclosure

dit onderzoek ontving geen specifieke subsidie van een financieringsinstelling in de publieke, commerciële of non-profit sectoren.

Write a Comment

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.