Botgezondheid, vitamine D en Lupus | Reumatología Clínica

Inleiding

systemische lupus erythematosus (SLE) is een systemische auto-immuunziekte die voornamelijk vrouwen in de vruchtbare leeftijd treft. Aanzienlijke vooruitgang in de behandeling, waardoor de ontstekingsziekte efficiënter onder controle kan worden gehouden, heeft geleid tot een geleidelijke toename van de levensverwachting van patiënten. Helaas accumuleren de meeste van hen geleidelijk onomkeerbare schade tijdens het verloop van de ziekte, wat hun levenskwaliteit in gevaar brengt en de levensverwachting verlaagt, dit laatste ten koste van voornamelijk versnelde atherosclerose. De ontwikkeling van osteoporose en het verschijnen van geassocieerde fracturen zijn zeer belangrijke componenten van onomkeerbare schade, opgelopen op de middellange en lange termijn, en hypovitaminose D1 kan betrokken zijn bij de ontwikkeling ervan.

vitamine D is een steroïdhormoon dat een cruciale rol speelt bij het mineraalmetabolisme en de both homeostase en interageert met de bijschildklier, de nieren en de darmen. Hoewel het historisch is geclassificeerd als een essentiële dieet verkregen vitamine, vitamine D kan worden gesynthetiseerd bij mensen en de meeste zoogdieren endogeen, de belangrijkste bron is de omzetting van 7-dehydrocholesterol in provitamine D3 in de huid door ultraviolet B straling van de zon. Door blootstelling aan ultraviolet licht wordt provitamine D3 previtamine D3, dat wordt geïsomeriseerd tot vitamine D2 en naar de bloedbaan wordt getransporteerd. In de lever zet 25-hydroxylase vitamine D2 snel om in 25 (OH) D2 en 25 (OH) D3 (calcidiol), beschouwd als opslagvormen van vitamine D. zowel de 25 (OH) D2 en 25 (OH) D3 vormen komen vrij in het bloed. In renale tubulaire cellen zet 1-Alfa-hydroxylase 25 (OH) D3 om in 1,25 (OH)2 D3 of calcitriol, de biologisch actieve verbinding, waardoor de intestinale absorptie van calcium en fosfaat wordt verhoogd, de botmineralisatie wordt verhoogd en de osteoclastdifferentiatie wordt gestimuleerd. De activiteit van 1-Alfa-hydroxylase wordt gestimuleerd door PTH en hypocalciëmie en wordt onderdrukt door serumcalcitriol en fosfaat. De aanwezigheid van 1-Alfa-hydroxylase in verschillende weefsels en in verschillende cellen van het immuunsysteem is onlangs beschreven, waardoor, althans in theorie, in situ productie van calcitriol mogelijk is, met mogelijke autocriene of paracriene effecten.Tal van studies in verschillende regio ‘ s van de wereld hebben aangetoond dat vitamine D-insufficiëntie een veel voorkomend probleem is op alle leeftijden en het resultaat is van de combinatie van een aantal factoren zoals ras, mate van blootstelling aan de zon, breedtegraad, veroudering en inname van vitamine D.Naast de rol van vitamine D-deficiëntie in de ontwikkeling of ernst van osteoporose, hoopt zich ook informatie op over het mogelijke verband tussen vitamine D-deficiëntie en verschillende auto-immuunziekten, hypertensie en sommige kanker3. In de afgelopen jaren, de ontdekking van de vitamine D-receptor (VDR) in immuuncellen evenals het feit dat veel van deze cellen endogeen calcitriol produceren suggereren dat het vier immunoregulerende eigenschappen kan hebben. De remmende eigenschappen op celproliferatie, verhoging van celdifferentiatie, anti-inflammatoire en immunomodulatierollen van synthetische VDR-agonisten zouden kunnen worden gebruikt om een verscheidenheid van auto-immune ziekten zoals reumatoïde artritis, SLE, multiple sclerose en inflammatoire darmziekte te behandelen.5 bovendien kan vitamine D-deficiëntie de immuunrespons afleiden van een verlies van verdraagheid4, waardoor de behandeling van vitamine D-deficiëntie bijzonder belangrijk is bij patiënten met lupus. In feite, is een direct verband tussen lupus activiteit en staten van hypovitaminosis D voorgesteld.6

het doel van dit narratieve overzicht is het analyseren en integreren van de meest recente relevante informatie over de implicaties van vitamine D-deficiëntie bij patiënten met SLE, zowel met betrekking tot botgezondheid als de implicaties op auto-immuniteit en atherosclerose.

vitamine D-deficiëntie en Lupus

Calcidiolconcentratie in serum is de meest geaccepteerde indicator van de vitamine D-reserve in het lichaam. Deze bepaling is echter niet gestandaardiseerd en er is geen algemene consensus over de referentiewaarden in serum. Hoewel vitamine D-insufficiëntie aanvankelijk werd gedefinieerd als een milde vorm van vitamine D-deficiëntie die leidt tot hyperparathyreoïdie en verminderde botmassa zonder osteomalacie of hypocalciëmie, is momenteel vitamine D-insufficiëntie opnieuw gedefinieerd als een concentratie onder 70nmol/l (30ng/ml) zonder verwijzing naar de niveaus van PTH in Juli.Hoewel er controverse is over het optimale niveau van vitamine D, geeft de huidige informatie uit observationele en biochemische studies en gerandomiseerde klinische studies aan dat serumspiegels van ten minste 50nmol/L nodig zijn om PTH te normaliseren, het risico op osteomalacie te minimaliseren en een optimale celfunctie te garanderen.Er bestaat een verband tussen vitamine D-deficiëntie en verschillende auto-immuunziekten. In feite, populaties verst van de evenaar zijn op verhoogd risico van het ontwikkelen van auto-immuunziekten.9 we hebben solide bewijs voor het verband tussen SLE of reumatoïde artritis en vitamine D-deficiëntie, hoewel er waarschijnlijk ook een verband is met andere chronische inflammatoire reumatische aandoeningen.10 onderzoeken bij groepen patiënten met auto-immuunreumatische aandoeningen hebben een hoge prevalentie van lage niveaus van vitamine D. zo hadden 1029 patiënten met verschillende auto-immuunziekten zoals sclerodermie, polymyositis, dermatomyositis, antifosfolipidensyndroom, reumatoïde artritis of SLE lagere niveaus van calcidiol dan gezonde controles.Men moet echter rekening houden met de heterogeniteit van de cut-offpunten die in verschillende studies worden gebruikt en met mogelijke verstorende factoren die verband houden met verschillende ziekten, zoals behandeling met glucocorticoïden, lichtgevoeligheid of aanbevelingen om blootstelling aan de zon te voorkomen.

patiënten met lupus vertonen vaak lichtgevoeligheid, wat een hoger risico inhoudt op het ontwikkelen van vitamine D-deficiëntie. Meerdere studies die het mogelijke verband tussen de insufficiëntie of deficiëntie van vitamine D en lupus onderzoeken, hebben aangetoond dat vitamine D insufficiëntie een veel voorkomend probleem is in deze groep patiënten, met een breed scala van prevalentie, van 16% tot 96%.12-20 er zijn veel factoren die mogelijk betrokken zijn bij de ontwikkeling van hypovitaminose D, waaronder het advies om blootstelling aan de zon te vermijden bij patiënten met lichtgevoeligheid; het gebruik van zonbeschermingsmaatregelen; nierfalen; langdurig gebruik van corticosteroïden, antimalariamiddelen of anti-epileptica; de aanwezigheid van antilichamen antivitamine D.

al in 1979 bepaalden Canadese onderzoekers calcitriolspiegels bij 12 adolescenten met SLE en vonden verlaagde spiegels bij 7 patiënten. De concentraties calcidiol, de beste marker van vitamine D die beschikbaar is21, werden echter niet geïnformeerd.

in een cross-sectionele studie bij 25 patiënten met SLE en 25 Kaukasische vrouwen met fibromyalgie waren er geen significante verschillen tussen de 2 groepen met betrekking tot calcidiol, calcitriol en PTH bepalingen, waarbij de helft van de patiënten vitamine D-deficiëntie vertoonde.22

in een Deens case-control-onderzoek werden calcidiol-en calcitriolspiegels gemeten bij 21 patiënten met SLE, 29 patiënten met reumatoïde artritis, 12 patiënten met osteoartritis en 72 gezonde controlegroepen; onderzoekers vonden significant lagere calcidiolspiegels bij lupus-patiënten dan bij patiënten met osteoartritis of gezonde controlegroepen, terwijl de calcitriolspiegels tussen de groepen niet significant verschilden.23

in een cohortstudie bij 123 patiënten met nieuw gediagnosticeerd SLE en 240 controlepersonen werd een trend naar lagere vitamine D-spiegels waargenomen bij SLE-patiënten in vergelijking met controlepatiënten, met een significant verschil tussen blanke proefpersonen in de controlegroep, na aanpassing voor leeftijd, geslacht, seizoen en roken. In totaal had 67% van de proefpersonen vitamine D-deficiëntie, met een verminderde gemiddelde concentratie onder zwarte proefpersonen (15,9 ng/ml) in vergelijking met blanken (31,3 ng/ml). Bij 22 patiënten werden kritisch lage spiegels waargenomen, lager dan 10ng / ml, de krachtigste voorspeller van nierbetrokkenheid (of 13,3; P

.01) gevolgd door lichtgevoeligheid (of 12.9; P. 01).6

in ons Mediterrane milieu, Muñoz Ortego et al.24 meldden een prospectieve cohort van 73 patiënten met SLE die geen vitamine D kregen, waarbij 68,5% vitamine D-spiegels onder 30ng/mL had. Voorspellers waren dagelijks gebruik van zonnebrandcrème en een hoge mate van botmassa. In plaats daarvan toonden ze geen verband tussen lage niveaus van vitamine D en lupus activiteit of geaccumuleerde schade.24

In een ander Spaans cohort van 92 patiënten (90% vrouw en 98% Blank) met lupus, Ruiz Irastorza et al., 12 vonden een prevalentie van deficiëntie en insufficiëntie van vitamine D van respectievelijk 15 en 75%. Voorspellers van adequate niveaus van vitamine D waren behandeling met vitamine D en calcium (P=.049), vrouwelijk geslacht (P=.001) en behandeling met hydroxychloroquine (P=.014). Fotosensitiviteit en fotoprotectie werden significant geassocieerd met respectievelijk vitamine D-insufficiëntie en-deficiëntie. Vitamine D-deficiëntie werd geassocieerd met grotere vermoeidheid, maar vitamine D-spiegels werden niet geassocieerd met de ernst van SLE of de duur van de ziekte.

botgezondheid en Lupus

de oorzaken van botverlies bij SLE zijn onder meer traditionele risicofactoren voor osteoporose en bijwerkingen op het bot door langdurig gebruik van corticosteroïden en immunosuppressieve geneesmiddelen. De ziekte zelf kan echter een verminderde botmassa veroorzaken door mechanismen zoals verminderde mobiliteit, verslechtering van de nierfunctie, geassocieerde endocriene disfunctie of een systemisch pro-inflammatoir stimulerend cytokine-effect op de botresorptie.Het herkennen van de belangrijkste bijdragende factoren voor botverlies bij deze patiënten kan de vroegtijdige detectie van osteoporose mogelijk maken en de botgezondheid van patiënten optimaliseren, waardoor het risico op fracturen wordt geminimaliseerd.Patiënten met Lupus hebben een verminderde botmineraaldichtheid (BMD) en een verhoogd risico op fracturen.Volgens sommige schattingen kan de frequentie van osteopenie en osteoporose variëren tot respectievelijk 50% en 23%.Ondanks enkele inconsistente gegevens tussen verschillende transversale studies, ondersteunt de meeste beschikbare informatie het verband tussen lage BMD en lupus, zelfs bij jonge vruchtbare vrouwen.

Teichman et al.Bij een groep van 20 premenopauzale vrouwen die minder dan een jaar met lupus gediagnosticeerd waren, werd de lumbale wervelkolom en heup BMD bestudeerd. Bij vergelijking van deze gegevens met gezonde controlepersonen van dezelfde leeftijd hadden vrouwen met nieuw gediagnosticeerde SLE een significant lagere BMD van de lumbale wervelkolom, maar er werden geen significante verschillen waargenomen op de femurhals.

in een studie uitgevoerd door Noorse onderzoekers29 nam de BMD eveneens af aan de lumbale wervelkolom, femurhals en totale heup bij vergelijking van 75 lupus-patiënten met 75 patiënten met reumatoïde artritis, zelfs bij stratificatie voor de menopauzale status. Alle patiënten in de studie waren blank en meestal vrouwen. Er werden geen significante verschillen waargenomen in de body mass index, het gebruik van disease-modifying drugs of cytotoxische middelen bij patiënten met een lage BMD.

Kipen et al.Beoordeelde veranderingen in BMD bij 32 premenopauzale vrouwen met SLE, met een gemiddelde leeftijd van 35 jaar, die slechts minimale veranderingen in BMD van de lumbale wervelkolom en femurhals vertoonden. Lichamelijke activiteit was een beschermende factor tegen BMD verlies van de femurhals.

in een soortgelijke studie, Jardinet et al.Bij 35 vrouwen in de vruchtbare leeftijd met SLE en een gemiddelde leeftijd van 30 jaar, na een gemiddelde follow-up van 21 maanden, werd een significante afname waargenomen van de BMD van de lumbale wervelkolom ten opzichte van de uitgangswaarde van 1,22% per jaar. Echter, ze vonden geen verschil in de verandering in heup BMD. De patiënten hadden een significant lagere baseline BMD dan de gezonde controlegroep die overeenkomt met de leeftijd.

Jacobs et al., 32 onlangs publiceerde een longitudinale studie met het grootste aantal patiënten opgenomen tot datum: 126 patiënten met SLE, 90% vrouw, gemiddelde leeftijd 39 jaar. Bij aanvang had 39,7% van de patiënten osteopenie en 6,3% osteoporose. Na een gemiddelde follow-up van 6 jaar waren veranderingen in lumbale wervelkolom (-0,08%/jaar) en heup BMD (-0,20%/jaar) niet significant in vergelijking met baseline. Tijdens de follow-up werd 70% van de patiënten behandeld met glucocorticoïden. De analyse van meervoudige regressie toonde aan dat de afname van de BMD van de lumbale wervelkolom significant geassocieerd was met de dosis glucocorticoïden en verlaagde vitamine D-spiegels.het verlies van botmassa in de heup werd geassocieerd met lagere vitamine-spiegels, een lagere body mass index en het gebruik van antimalariamiddelen aan het begin van de follow-up.

er zijn weinig studies die het risico op fracturen evalueren bij patiënten met SLE. In een populatie van 702 Vrouwen (gemiddelde leeftijd 33,2 jaar) met SLE gevolgd voor een gemiddelde van 8 jaar, Ramsey-Goldman et al.33 toonde dat 12.3% van de vrouwen had ten minste één fractuur die niet toe te schrijven was aan ernstig trauma na de diagnose van SLE.

vitamine D, immuunrespons en klinische activiteit bij Lupus

ondanks de talrijke studies die zijn gepubliceerd over LES en vitamine D, is een vraag te beantwoorden of vitamine D deficiëntie het verloop van de ziekte verergert. Dit is het punt waarop de meest recente gepubliceerde studies zich hebben gericht, waaruit enige inconsistentie in de bevindingen blijkt. Deze tegenstrijdige resultaten kunnen worden verklaard door de diversiteit van de onderzoekspopulaties, methodologische variaties of door het feit dat sommige studies onvoldoende worden gepresteerd vanwege het aantal patiënten dat is opgenomen.34

de ontdekking van de VDR op de meeste cellen van het immuunsysteem suggereert een aantal immunomodulerende acties gerelateerd aan vitamine D. In vitro studies hebben aangetoond dat calcitriol zowel de aangeboren als de adaptieve immuunrespons moduleert. Vitamine D verhoogt de chemotaxis en fagocytose van macrofagen en verhoogt de productie van IL-12 en IL-13, wat leidt tot een verandering van polarisatie van T-cellen door hun fenotype Th1 en Th17 te veranderen in Th2. Calcitriol remt ook B-celdifferentiatie tot plasmacellen en immunoglobulineproductie van IgM-en IgG-ISO-types.35 in SLE zijn veel van de immunomodulerende werking van vitamine D tegengesteld aan die waargenomen bij ziekteactiviteit, dus een hypothese stelt dat vitamine D-deficiëntie kan worden beschouwd als een risicofactor voor ontwikkeling die ontstaat of voortzetting van activiteit in SLE. Deze aantrekkelijke hypothese kon echter niet worden bevestigd in een studie uitgevoerd in een cohort van meer dan 180.000 Amerikaanse verpleegkundigen.36

Petri et al., 37 bestudeerden het verband tussen vitamine D-niveaus en verschillende activiteitsparameters in een prospectieve cohort van 1006 patiënten met SLE (91% vrouw, 54% blank) die gemiddeld 128 weken werden gevolgd. Patiënten met lagere concentraties calcidiol 40ng/ml werden wekelijks aangevuld met 50.000 eenheden vitamine D2. Een toename van 20 eenheden in calcidiolspiegels werd geassocieerd met een daling van de snelheid van SELENA–SLEDAI-activiteit met 0.22 punten, die overeenkwam met een 21% daling van de odds ratio van het presenteren van een hogere SLEDAI SELENA-4. Bovendien daalde de gemiddelde proteïne/creatinine ratio met 2% (P=.0009), hetgeen overeenkwam met een 15% afname in de odds ratio van een proteïne/creatinine ratio groter dan 0,5.

Borba et al.Bij 36 patiënten met SLE werd geen verband gevonden tussen de lupus-activiteit, gemeten met de SLEDAI-2 K-index, en de niveaus van IL-6, IL-1 en TNF α en met lage niveaus van vitamine D. Verder toonde de meervoudige regressieanalyse aan dat verlaagde calcidiolspiegels geassocieerd waren met verhoogde concentraties osteocalcine en alkalische fosfatase in het bot.

in een andere studie, Amital et al.13 bepaalden calcidiolspiegels bij 378 patiënten met SLE en gerelateerd aan de sledai-2 K-activiteitsindices bij 278 patiënten en ECLAM bij 100 patiënten. Zij concludeerden dat er een significante negatieve correlatie was tussen de vitamine D-spiegels in serum en de gestandaardiseerde ziekteactiviteit, aangezien, hoewel de associatie zwak was, statistische significantie werd bereikt.

Mok et al.In een cohort van 290 patiënten met SLE, 95% vrouwelijk, met een gemiddelde leeftijd van 39 jaar en een gemiddelde ziekteduur van 7,7 jaar, bestudeerden 38 patiënten de gevoeligheid en specificiteit van vitamine D-deficiëntie als voorspeller van systemische lupus-activiteit en-schade in vergelijking met klassieke activiteitsmarkers, zoals de concentratie van anti-native DNA en anti-C1q-antilichamen. Zij concludeerden dat vitamine D-deficiëntie een marker van SLE-activiteit was, met vergelijkbare niveaus van anti-C1Q-antilichaamspecificiteit. Ze vonden echter geen significant verband tussen calcidioldeficiëntie en opgehoopte systemische orgaanbeschadiging.

Thudi et al. gemeld dat 39 20% van de SLE-patiënten calcidiolspiegels had van minder dan 47,7 nmol/l. deze patiënten hadden een significant hogere gemiddelde ziekteactiviteit, inclusief algemene evaluatie-indices, dan patiënten met normale spiegels van vitamine D.

onlangs hebben Sakthiswary en Raymond34 een systematische beoordeling gepubliceerd van de klinische significantie van vitamine D in lupus. Zij identificeerden acht case-control studies en 14 cohort studies. Van de 15 studies die de vitamine D-en SLE-activiteit met elkaar verbinden, toonden er 10 een omgekeerd verband aan tussen vitamine D-niveaus en lupus-activiteit. Met betrekking tot de opgehoopte ziekteschade vonden 5 van de 6 onderzoeken naar de associatie geen significant verschil. De auteurs concludeerden dat er voldoende bewijs was voor het verband tussen de Staten van vitamine D-deficiëntie en SLE-ziekteactiviteit, maar niet met indices van cumulatieve schade.

vitamine D en cardiovasculair risico bij Lupus

vitamine D-deficiëntie is in verband gebracht met coronaire hartziekte, hartfalen en nierziekte.40-42 ischemische hartziekte is een belangrijke doodsoorzaak bij patiënten met SLE, dus het is zeer belangrijk om factoren geassocieerd met de ontwikkeling van atherosclerose in lupus patiënten te identificeren.

Mok et al.Uit 38 in hun steekproef van 290 patiënten bleek dat proefpersonen met vitamine D-deficiëntie (

ng/ml) een significant hogere verhouding LDL-cholesterol/totaal cholesterol hadden. Deze bevindingen komen overeen met die van Wu et al., 18 who toonde een correlatie tussen hoge niveaus van LDL-cholesterol en lage niveaus van vitamine D. Reynolds et al., 43 en Ravenell et al., 44 hebben tegenstrijdige resultaten op de correlatie met carotis atheroma plaque gepubliceerd. Ravenell et al. toonde aan dat vitamine D niveaus omgekeerd gecorreleerd met de totale oppervlakte van plaque wanneer leeftijd aangepast, terwijl Reynolds et al. dit verband kon niet worden aangetoond, hoewel een significante toename van aortastijfheid in verband werd gebracht met lage niveaus van vitamine D.

in een studie met Kiani et al.Bij 154 patiënten met SLE werd geen significant verband gevonden tussen de vitamine D-spiegels en enige meting van subklinische atherosclerose en coronaire calcificatie gekwantificeerd door CT, of de dikte van de intima-media van de halsslagader gemeten door middel van echografie.

vitamine D-suppletie in Lupus

30-40ng / ml wordt beschouwd als de minimaal gewenste calcidiolserumspiegels, aangezien lagere concentraties leiden tot verschillende graden van hyperparathyreoïdie. Om de concentratie van vitamine D te standaardiseren, zijn doses van ongeveer 10 000U dagelijks vitamine D2 nodig en 3 maanden behandeling.3 calciumsupplementen en vitamine D zijn duidelijk aangegeven in sommige situaties zoals rachitis of in de context van het gebruik van geneesmiddelen voor osteoporose. In andere klinische situaties kunnen echter twijfels bestaan over de wenselijkheid van suppletie.Een meta-analyse van 18 studies met gerandomiseerde gecontroleerde studies toonde aan dat patiënten die vitamine D kregen een afname hadden in mortaliteit versus47 patiënten in de placebogroep.

vanuit immunologisch oogpunt is waargenomen dat vitamine D-deficiëntie de immuunrespons afleidt bij een verlies van tolerantie. De toevoeging van vitamine D reversed immunologische afwijkingen kenmerkend voor SLE48 en suppletie induceert gunstige klinische en immunologische effecten in experimentele modellen van SLE.Sommige auteurs pleiten voor behandeling met vitamine D als preventie van auto-immuunziekte bestendiging. In dit opzicht Abou-Raya et al.,48 uitgevoerd een gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek met een populatie van 267 SLE-patiënten (228 vrouwen, 39 mannen, gemiddelde leeftijd 38,8 jaar, gemiddelde ziekteduur 8.2 jaar) en bepaalde vitamine D-homeostase en ontstekingsmarkers en parameters van ziekteactiviteit voor en na toediening van vitamine D. De gemiddelde uitgangswaarde van calcidiol was 19,8 ng/ml bij patiënten vergeleken met 28,7 ng/ml bij de controlegroep. De totale prevalentie van suboptimale uitgangswaarden en calcidioldeficiëntie bij SLE-patiënten en controles was respectievelijk 69 en 39%. De suboptimale vitamine D spiegels waren significant gecorreleerd met lupus activiteit. Na 12 maanden behandeling werd een significante verbetering van de niveaus van ontsteking en homeostase, evenals de ziekteactiviteit in de behandelingsgroep in vergelijking met de placebo gezien.

conclusies

vitamine D is essentieel voor veel lichaamsweefsels en is betrokken bij talrijke biologische processen buiten het botmetabolisme. Er is voldoende epidemiologisch bewijs dat lage niveaus van vitamine D worden geassocieerd met verschillende medische aandoeningen, met name met auto-immuunziekten. Het aantonen van een hogere prevalentie van vitamine D-deficiëntie bij SLE-patiënten in vergelijking met gezonde controlegroepen, in combinatie met de recente ontdekking van de immunomodulerende eigenschappen ervan in zowel aangeboren als adaptieve responsen, heeft interesse gewekt op dit gebied met als doel het aantonen van een klinische rol van vitamine D in de loop van SLE. SLE-patiënten hebben een hogere prevalentie van osteopenie en osteoporose, zelfs bij jonge premenopauzale vrouwen, als gevolg van verschillende factoren, waaronder het gebruik van glucocorticoïden, vitamine D-deficiëntie en de activiteit van de ziekte zijn opgenomen. Het is essentieel om deze factoren vroegtijdig te identificeren om het risico op fracturen te verminderen. Hoewel recente gegevens wijzen op het bestaan van een verband tussen staten van vitamine D-deficiëntie en SLE-activiteit, is er nog steeds niet genoeg bewijs om categorisch te bevestigen dat er een verband bestaat, noch is het effect van substitutiebehandeling met vitamine D op de activiteit van de ziekte volledig begrepen. Daarom zijn prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde therapeutische interventiestudies nodig.

ethische informatie bescherming van proefpersonen bij mens en dier

de auteurs verklaren dat er voor dit onderzoek geen experimenten op mens of dier zijn uitgevoerd.

vertrouwelijkheid van gegevens

de auteurs verklaren dat in dit artikel geen patiëntengegevens voorkomen.

recht op privacy en geïnformeerde toestemming

de auteurs verklaren dat er geen patiëntgegevens in dit artikel voorkomen.

belangenconflict

de auteurs hebben geen belangenconflict om aan te geven.

Write a Comment

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.