Beinhelse, Vitamin D og Lupus | Reumatologí Clí

Innledning

Systemisk lupus erythematosus (Sle) er en systemisk autoimmun sykdom som hovedsakelig rammer kvinner i fertil alder. Betydelige fremskritt i behandlingen, og oppnå en mer effektiv kontroll av inflammatorisk sykdomsaktivitet, har ført til en progressiv økning i pasientens forventede levetid. Dessverre akkumulerer de fleste av dem gradvis irreversibel skade i løpet av sykdommen, noe som kompromitterer livskvaliteten og reduserer forventet levealder, sistnevnte på bekostning av akselerert aterosklerose. Utviklingen av osteoporose og utseendet av tilknyttede brudd er svært viktige komponenter i irreversibel skade, påløpt på mellomlang og lang sikt, og hypovitaminose D1 kan være involvert i utviklingen.

Vitamin D er et steroidhormon som spiller en avgjørende rolle i mineralmetabolismen og beinhomeostase, som interagerer med parathyroidkjertelen, nyre og tarm. Selv om det historisk har blitt klassifisert som et essensielt diett-oppnådd vitamin, kan vitamin D syntetiseres hos mennesker og de fleste pattedyr endogent, hovedkilden er omdannelsen av 7-dehydrokolesterol til provitamin D3 i huden gjennom ultrafiolett b-stråling fra solen. Gjennom eksponering for ultrafiolett lys blir provitamin D3 previtamin D3, som isomeriseres til vitamin D2 og transporteres til blodet. I leveren omdanner 25-hydroksylase vitamin D2 raskt til 25 (OH) D2 Og 25 (OH) d3 (calcidiol), betraktet som lagringsformer av vitamin D. Både 25 (OH) D2 og 25 (OH) D3 former slippes ut i blodet. I nyretubulære celler omdanner 1-alfa-hydroksylase 25 (OH) D3 til 1,25 (OH)2 d3 eller kalsitriol, som er den biologisk aktive forbindelsen, øker intestinal absorpsjon av kalsium og fosfat, øker beinmineralisering og stimulerer osteoklastdifferensiering. Aktiviteten til 1-alfa-hydroksylase stimuleres AV pth og hypokalsemi og undertrykkes av serumkalsitriol og fosfat. Tilstedeværelsen av 1-alfa-hydroksylase i forskjellige vev og i forskjellige celler i immunsystemet er nylig beskrevet, noe som muliggjør, i det minste i teorien, in situ-produksjon av kalsitriol, med potensielle autokrine eller parakrine effekter.2

Tallrike studier i forskjellige regioner i verden har vist at Vitamin D-mangel er et svært vanlig problem i alle aldre og skyldes kombinasjonen av en rekke faktorer Som rase, grad av soleksponering, breddegrad, aldring Og inntak av vitamin D.3 i tillegg til rollen som vitamin d-mangel i utviklingen eller alvorlighetsgraden av osteoporose, samler informasjon om den potensielle sammenhengen mellom vitamin D-mangel og ulike autoimmune sykdommer, hypertensjon og noen kreft3. I de senere år tyder oppdagelsen av vitamin D-reseptoren (VDR) i immunceller, samt det faktum at mange av disse cellene endogent produserer kalsitriol, at det kan ha fire immunoregulerende egenskaper. De hemmende egenskapene på celleproliferasjon, forbedring av celledifferensiering, antiinflammatoriske og immunmoduleringsroller av syntetiske vdr-agonister kan brukes til å behandle en rekke autoimmune sykdommer som reumatoid artritt, sle, multippel sklerose og inflammatorisk tarmsykdom.5 videre kan vitamin d-mangel avlede immunresponsen mot tap av toleranse4 noe som gjør behandlingen av vitamin D-mangel spesielt viktig hos pasienter med lupus. Faktisk er det foreslått et direkte forhold mellom lupus aktivitet og tilstander av hypovitaminose D.6

målet med denne narrative gjennomgangen er å analysere og integrere den nyeste relevante informasjonen om implikasjonene av vitamin D-mangel hos pasienter med SLE, både angående beinhelse og implikasjonene på autoimmunitet og aterosklerose.

Vitamin D-Mangel Og Lupus

Calcidiolkonsentrasjon i serum er den mest aksepterte indikatoren for reserven av vitamin D i kroppen. Denne bestemmelsen er imidlertid ikke standardisert, og det er ingen generell konsensus om hvilke serumreferanseverdier som er. Selv om vitamin d-mangel først ble definert som en mild form for vitamin d-mangel som fører til hyperparathyroidisme og redusert benmasse uten osteomalasi eller hypokalsemi, har vitamin D-mangel i dag blitt omdefinert som en konsentrasjon under 70nmol/L (30ng/ml) uten referanse til NIVÅENE AV PTH i juli.7 Selv om det er uenighet om det optimale nivået av vitamin D, viser aktuell informasjon fra observasjons-og biokjemiske studier og randomiserte kliniske studier at serumnivåer på minst 50nmol / L kreves for å normalisere PTH, minimere risikoen for osteomalakia og sikre optimal cellefunksjon.8

det er en sammenheng mellom vitamin D-mangel og ulike autoimmune sykdommer. Faktisk har populasjoner lengst fra ekvator økt risiko for å utvikle autoimmune sykdommer.9 vi har solid bevis på sammenhengen MELLOM SLE eller revmatoid artritt og vitamin D-mangel, selv om det også sannsynligvis er en sammenheng med andre kroniske inflammatoriske revmatiske sykdommer.10 Studier i grupper av pasienter med autoimmune revmatiske sykdommer har vist en høy forekomst av lave nivåer av vitamin D. således hadde 1029 pasienter med ulike autoimmune sykdommer som sklerodermi, polymyositis, dermatomyositis, antifosfolipidsyndrom, revmatoid artritt eller SLE lavere nivåer av kalsidiol enn friske kontroller.11 man må imidlertid ta hensyn til heterogeniteten til grensepunktene som brukes i ulike studier, og mulige konfunderende faktorer forbundet med ulike sykdommer, som glukokortikoidbehandling, lysfølsomhet eller anbefalinger for å unngå soleksponering.

pasienter med lupus viser ofte lysfølsomhet, noe som innebærer en høyere risiko for å utvikle Vitamin D-mangel. Flere studier som undersøker mulig sammenheng mellom mangel eller mangel på vitamin d og lupus har vist at Vitamin d-mangel er et svært vanlig problem hos denne gruppen av pasienter, med et bredt spekter av prevalens, fra 16% til 96%.12-20 det er mange faktorer som potensielt er involvert i utviklingen av hypovitaminose D, blant annet finner vi råd for å unngå soleksponering hos pasienter med lysfølsomhet; bruk av solbeskyttelsestiltak; nyresvikt; langvarig bruk av kortikosteroider, antimalarialer eller antiepileptika; eller tilstedeværelsen av antistoffer antivitamin D.

Så langt tilbake som I 1979 bestemte Kanadiske forskere kalsitriolnivåer hos 12 ungdommer MED SLE og fant reduserte nivåer hos 7 pasienter. Men nivåer av calcidiol, som er den beste markøren for vitamin d tilgjengelig21 ble ikke informert.

i en tverrsnittsstudie med 25 pasienter MED SLE og 25 Kaukasiske kvinner med fibromyalgi var det ingen signifikante forskjeller mellom de 2 gruppene med hensyn til kalsidiol, kalsitriol og pth-bestemmelse, hvor halvparten av pasientene viste Vitamin d-mangel.22

i en dansk casekontrollstudie ble kalsidiol–og kalsitriolnivåer målt hos 21 pasienter MED SLE, 29 pasienter med revmatoid artritt, 12 pasienter med slitasjegikt og 72 friske kontroller; forskere fant signifikant lavere kalsidiol nivåer hos lupus pasienter enn hos osteoartritt pasienter eller friske kontroller mens kalsitriol nivåer mellom gruppene ikke var signifikant forskjellig.23

i en kohortstudie med 123 pasienter med nydiagnostisert SLE og 240 kontroller ble det påvist en trend mot lavere nivåer av vitamin D hos SLE-pasienter sammenlignet med kontroller, med en signifikant forskjell mellom hvite personer med kontrollgruppen, etter justering for alder, kjønn, sesong og røyking. Totalt hadde 67% av forsøkspersonene vitamin D-mangel, med redusert gjennomsnittlig konsentrasjon blant svarte forsøkspersoner (1 5,9 ng / ml) sammenlignet Med Kaukasiere (31,3 ng / ml). Hos 22 pasienter ble det observert kritisk lave nivåer, under 10ng / ml, den kraftigste prediktoren for nyreinnblanding (OR 13,3; P

.01) etterfulgt av lysfølsomhet (ELLER 12,9; P. 01).6

I Vårt Middelhavsmiljø, Muñ Ortego et al.24 rapporterte en prospektiv kohort på 73 pasienter med SLE som ikke fikk vitamin D, hvor 68,5% hadde Vitamin D-nivåer under 30ng / mL. Prediktorer funnet var daglig bruk av solkrem og en høy grad av benmasse. I stedet viste de ingen sammenheng mellom lave nivåer av vitamin D og lupus aktivitet eller akkumulert skade.24

i en annen spansk kohort av 92 pasienter (90% kvinner og 98% hvite) med lupus, Ruiz Irastorza et al., 12 fant en forekomst av mangel og mangel På vitamin D på henholdsvis 15 og 75%. Prediktorer for tilstrekkelige nivåer av vitamin D var behandling med vitamin d og kalsium (P=.049), kvinnelig kjønn (P=.001) og behandling med hydroksyklorokin (P=.014). Fotosensitivitet og fotoproteksjon var signifikant assosiert med henholdsvis vitamin D-mangel og-mangel. Vitamin d-mangel var forbundet med større tretthet, men Vitamin D-nivåer var ikke forbundet med alvorlighetsgraden AV SLE eller sykdommens varighet.

Beinhelse Og Lupus

årsakene til bentap i SLE inkluderer tradisjonelle risikofaktorer for osteoporose samt bivirkninger på bein på grunn av langvarig bruk av kortikosteroider og immunosuppressive stoffer. Sykdommen i seg selv kan imidlertid føre til redusert benmasse gjennom mekanismer som nedsatt bevegelighet, forverring av nyrefunksjonen, assosiert endokrin dysfunksjon eller systemisk proinflammatorisk stimulerende cytokineffekt på benresorpsjon.25,26 Å Gjenkjenne de viktigste bidragende faktorene for bentap hos disse pasientene kan tillate tidlig påvisning av osteoporose og optimalisere beinhelsen til pasientene, og minimere risikoen for brudd.

Lupus pasienter viser redusert benmineraltetthet (BMD) og økt risiko for brudd.25 ved noen estimater kan frekvensen av osteopeni og osteoporose variere opp til henholdsvis 50% og 23%.26,27 Til tross for noen inkonsekvente data mellom ulike tverrsnittsstudier, støtter det meste av tilgjengelig informasjon sammenhengen mellom lav BMD og lupus, selv hos unge fruktbare kvinner.

Teichman et al., 28 studerte LUMBAL ryggrad OG hofte BMD i en gruppe på 20 premenopausale kvinner diagnostisert med lupus på mindre enn ett år. Ved å sammenligne disse dataene med friske kontroller av samme alder, hadde kvinner som nylig ble diagnostisert MED SLE signifikant LAVERE BMD i lumbalcolumna, men ingen signifikante forskjeller ble observert på lårhalsen.

I en studie utført av norske forskere29 REDUSERTE BMD tilsvarende i lumbalcolumna, lårhalsen og total hofte ved sammenligning av 75 lupus-pasienter med 75 pasienter med revmatoid artritt, selv ved stratifisering for menopausal status. Alle pasientene i studien var hvite og for det meste kvinner. Det ble ikke observert signifikante forskjeller i kroppsmasseindeks, bruk av sykdomsmodifiserende legemidler eller cytotoksiske midler hos pasienter med lav BMD.

Kipen et al.30 vurderte ENDRINGER I BMD hos 32 premenopausale kvinner med SLE, med en gjennomsnittsalder på 35 år, og viste kun minimale endringer I BMD i lumbalcolumna OG lårhalsen. Fysisk aktivitet var en beskyttende faktor mot BMD tap av lårhalsen.

I en lignende studie, jardinet et al.31 observerte en signifikant reduksjon i bmd i lumbalcolumna fra baseline fra 1,22% per år hos 35 kvinner i fertil alder med SLE og en gjennomsnittsalder på 30 år, etter en gjennomsnittlig oppfølging på 21 måneder. Imidlertid fant de ingen forskjell i endringen i hip BMD. Pasientene hadde en signifikant lavere BASELINE BMD enn alders matchet friske kontroller.

Jacobs et al.32 publiserte nylig en longitudinell studie med det største antallet pasienter som ble inkludert til dato: 126 pasienter MED SLE, 90% kvinner, gjennomsnittlig alder 39 år. Ved baseline hadde 39,7% av pasientene osteopeni og 6,3% osteoporose. Etter en gjennomsnittlig oppfølging på 6 år var endringer i lumbalcolumna (-0,08%/år) og bmd i hoften (-0,20%/år) ikke signifikante sammenlignet med baseline. Under oppfølging ble 70% av pasientene behandlet med glukokortikoider. Den multiple regresjonsanalysen viste at reduksjonen i BMD i lumbalcolumna var signifikant assosiert med glukokortikoiddose Og reduserte nivåer av vitamin D. tap av benmasse i hoften var assosiert med lavere nivåer av vitaminet, til en lavere kroppsmasseindeks og bruk av antimalariamidler ved starten av oppfølgingen.

det er få studier som evaluerer bruddrisiko hos pasienter med SLE. I en befolkning på 702 kvinner (gjennomsnittsalder 33,2 år) med SLE fulgte i gjennomsnitt 8 år, Ramsey-Goldman et al., 33 viste at 12.3% av kvinnene hadde minst ett brudd som ikke kunne tilskrives alvorlig traume etter diagnosen SLE.

Vitamin D, Immunrespons Og Klinisk Aktivitet I Lupus

Til tross for de mange studiene som er publisert PÅ LES og vitamin D, er et spørsmål som skal besvares om Vitamin d-mangel forverrer sykdomsforløpet. Dette er poenget de siste publiserte studiene har fokusert på, noe som gjenspeiler noe inkonsekvens i funnene. Disse motstridende resultatene kan forklares av mangfoldet i studiepopulasjonene, metodologiske variasjoner eller at noen studier er underpowered på grunn av antall pasienter inkludert.34

oppdagelsen AV VDR på de fleste celler i immunsystemet antyder en rekke immunmodulerende tiltak relatert til vitamin D. in vitro studier har vist at kalsitriol modulerer både medfødte og adaptive immunresponser. Vitamin D øker kjemotaksen og fagocytose av makrofager og øker produksjonen AV IL-12 OG IL-13, noe som fører til en endring av polarisering Av T-celler ved å endre deres fenotype Th1 Og Th17 Til Th2. Kalsitriol hemmer Også b-celledifferensiering til plasmaceller og immunglobulinproduksjon Av IgM og IgG-isotyper.35 I SLE er mange av de immunmodulerende tiltakene av vitamin D motsatt de som observeres med sykdomsaktivitet, så en hypotese sier at vitamin d-mangel kan betraktes som en risikofaktor for utvikling som oppstår eller opprettholdelse av aktivitet I SLE. Denne attraktive hypotesen kunne imidlertid ikke bekreftes i en studie utført i en kohorte på mer enn 180.000 amerikanske sykepleiere.36

Petri et al.37 studerte sammenhengen mellom vitamin D-nivåer og ulike aktivitetsparametere i en prospektiv kohort på 1006 pasienter MED SLE (91% kvinner, 54% hvite) som ble fulgt i gjennomsnitt 128 uker. Pasienter med lavere nivåer av calcidiol 40ng / ml ble supplert med 50 000 enheter vitamin D2 ukentlig. En økning på 20 enheter i calcidiol nivåer var assosiert med en reduksjon i FREKVENSEN AV SELENA–SLEDAI aktivitet på 0.22 poeng, som korresponderte med en 21% reduksjon i oddsforholdet for å presentere en høyere SLEDAI SELENA-4. Videre ble gjennomsnittlig protein/kreatinin-ratio redusert med 2% (P=.0009), som korresponderte med en 15% reduksjon i odds ratio for å presentere et protein / kreatinin ratio større enn 0,5.

Borba et al.19 fant ingen sammenheng mellom lupusaktivitet, målt ved SLEDAI-2 K-indeksen, og nivåene AV IL-6, IL-1 og TNF α og med lave nivåer av vitamin D hos 36 pasienter med SLE. Videre viste multiple regresjonsanalysen at reduserte nivåer av kalsidiol var assosiert med forhøyede nivåer av osteokalsin og benalkalisk fosfatase.

I en annen studie, Amital et al.13 bestemte kalsidiolnivåer hos 378 pasienter med SLE og relatert TIL SLEDAI-2 K aktivitetsindeksene hos 278 pasienter og ECLAM hos 100 pasienter. De konkluderte med at det var en signifikant negativ korrelasjon mellom serum vitamin D-nivåer og standardisert sykdomsaktivitet siden, selv om foreningen var svak, ble statistisk signifikans nådd.

Mok et al.38 studerte sensitiviteten og spesifisiteten av vitamin D-mangel som en prediktor for systemisk lupus aktivitet og skade sammenlignet med klassiske aktivitetsmarkører, som konsentrasjonen av anti-native DNA og anti-c1q antistoffer i en kohort på 290 pasienter med SLE, 95% kvinner, med en gjennomsnittlig alder på 39 år og en gjennomsnittlig sykdomsvarighet på 7,7 år. De konkluderte med at vitamin d-mangel var en markør FOR SLE-aktivitet, med sammenlignbare nivåer av anti-C1q antistoff spesifisitet. Imidlertid fant de ingen signifikant sammenheng mellom calcidiol-mangel og akkumulert systemisk organskade.

Thudi et al. rapportert at39 20% av sle-pasientene hadde kalsidiol nivåer på mindre enn 47,7 nmol / l. disse pasientene hadde en signifikant høyere gjennomsnittlig sykdomsaktivitet, inkludert samlede evalueringsindekser, enn pasienter Med normale nivåer av vitamin d.

Nylig har Sakthiswary Og Raymond34 publisert en systematisk gjennomgang av den kliniske betydningen av vitamin D i lupus. De identifiserte åtte case-control studier og 14 kohortstudier. Av de 15 studiene som forbinder vitamin D og SLE-aktivitet, viste 10 et omvendt forhold mellom vitamin D-nivåer og lupus-aktivitet. I forhold til akkumulert sykdomsskade fant 5 av 6 studier som undersøkte foreningen ingen signifikant forskjell. Forfatterne konkluderte med at det var tilstrekkelig bevis på sammenhengen mellom tilstandene av vitamin d-mangel og SLE sykdomsaktivitet, men ikke med indekser av kumulativ skade.

Vitamin D Og Kardiovaskulær Risiko I Lupus

Vitamin d-mangel har vært knyttet til koronararteriesykdom, hjertesvikt og nyresykdom.40-42 Iskemisk hjertesykdom er en ledende dødsårsak hos PASIENTER MED SLE, så det er svært viktig å identifisere faktorer knyttet til utvikling av aterosklerose hos lupus pasienter.

Mok et al., 38 i deres utvalg av 290 pasienter, viste at personer med vitamin d-mangel (

ng / ml) hadde et signifikant høyere FORHOLD LDL-kolesterol / totalt kolesterol. Disse funnene er i samsvar Med De Av Wu et al., 18 who viste en sammenheng mellom høye NIVÅER AV LDL-kolesterol og lave nivåer av vitamin D. Reynolds et al., 43 og Ravenell et al., 44 har publisert motstridende resultater på korrelasjonen med karoten atheromplakk. Ravenell et al. viste at vitamin D-nivåer korrelerte omvendt med det totale arealet av plakk når aldersjustert, Mens Reynolds et al. kunne ikke demonstrere denne foreningen, selv Om en signifikant økning i aortastivhet var forbundet Med lave nivåer Av vitamin D.

I En studie Av Kiani et al.45 ingen signifikant sammenheng mellom vitamin D-nivåer og noen mål på subklinisk aterosklerose og koronar forkalkning kvantifisert VED CT, eller tykkelse av carotis intima-media målt ved ultralyd ble funnet hos 154 pasienter med SLE.

Tilskudd Av Vitamin D i Lupus

30-40 ng/ml anses som minimum ønskelige serumnivåer av kalsidiol siden lavere konsentrasjoner fører til ulike grader av hyperparatyreoidisme. For å standardisere konsentrasjonen av vitamin d, kreves doser på ca 10 000U daglig vitamin D2 og 3 måneders behandling.3 Kalsiumtilskudd og vitamin d er tydelig angitt i noen situasjoner som rickets eller i sammenheng med bruk av rusmidler for osteoporose. I andre kliniske situasjoner kan det imidlertid være tvil om tilrådeligheten av tilskudd.46 en meta-analyse av 18 studier med randomiserte kontrollerte studier viste at pasienter som fikk vitamin D hadde en reduksjon i dødelighet versus47 pasienter i placebogruppen.

fra immunologisk synspunkt har det blitt observert at vitamin D-mangel avleder immunresponsen mot tap av toleranse. Tilsetningen av vitamin D reverserte immunologiske abnormiteter karakteristisk FOR SLE48 og tilskudd induserer gunstige kliniske og immunologiske effekter i eksperimentelle modeller AV SLE.49 noen forfattere fortaler behandling med vitamin D som forebygging av autoimmun sykdomsforbedring. I denne forbindelse Abou-Raya et al.48 gjennomførte en randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie med en populasjon på 267 SLE-pasienter (228 kvinner, 39 menn, gjennomsnittlig alder 38,8 år, gjennomsnittlig sykdomsvarighet 8.2 år) og bestemt vitamin d-homeostase og inflammatoriske markører og parametere for sykdomsaktivitet før og etter administrering av vitamin d. gjennomsnittlig baseline calcidiol var 19,8 ng/ml hos pasienter sammenlignet med 28,7 ng/ml i kontroller. Den totale prevalensen av baseline suboptimale nivåer og kalsidiol-mangel hos SLE-pasienter og kontroller var henholdsvis 69 og 39%. De suboptimale vitamin D-nivåene var signifikant korrelert med lupus aktivitet. Ved 12 måneders behandling ble det sett en signifikant forbedring i nivåene av betennelse og homeostase, samt sykdomsaktivitet i behandlingsgruppen sammenlignet med placebo.

Konklusjoner

Vitamin D er viktig for mange kroppsvev og er involvert i mange biologiske prosesser utover benmetabolisme. Det er tilstrekkelig epidemiologisk bevis som viser at lave nivåer av vitamin D er forbundet med ulike medisinske tilstander, spesielt med autoimmune sykdommer. Demonstrasjonen av en høyere forekomst av vitamin d-mangel hos SLE-pasienter sammenlignet med friske kontroller, kombinert med den nylige oppdagelsen av immunmodulerende egenskaper i både medfødte og adaptive responser, har tiltrukket interesse for dette feltet med sikte på å demonstrere en klinisk rolle av vitamin D i LØPET AV SLE. SLE-pasienter har høyere forekomst av osteopeni og osteoporose, selv hos unge premenopausale kvinner, som følge av ulike faktorer, blant annet bruk av glukokortikoider, vitamin D-mangel og sykdomsaktivitet. Det er viktig å identifisere disse faktorene tidlig for å redusere risikoen for brudd. Selv om nyere data tyder på at det eksisterer en sammenheng mellom tilstander av vitamin D-mangel og SLE-aktivitet, er det fortsatt ikke nok bevis for å bekrefte kategorisk at en forening eksisterer, og heller ikke har virkningen av substitusjonsbehandling med vitamin D på sykdommens aktivitet blitt fullt ut forstått. Prospektive randomiserte kontrollerte terapeutiske intervensjonsstudier er derfor nødvendig.

Etiske avsløringerbeskyttelse av mennesker og dyr

forfatterne erklærer at ingen eksperimenter ble utført på mennesker eller dyr for denne studien.

Konfidensialitet av data

forfatterne erklærer at ingen pasientdata vises i denne artikkelen.

rett til privatliv og informert samtykke

forfatterne erklærer at ingen pasientdata vises i denne artikkelen.

Interessekonflikt

forfatterne har ingen interessekonflikt å oppgi.

Write a Comment

Din e-postadresse vil ikke bli publisert.