Los tribunales fortalecen la doctrina “integral”

En dos casos recientes, la Corte Suprema de Washington ha fortalecido las protecciones de la doctrina “integral”. Esta doctrina establece que un asegurado libre de culpa debe recuperar la totalidad de su pérdida antes de que un asegurador pueda compensar o recuperar sus propios pagos. Desde su adopción hace más de cuatro décadas, los tribunales han debatido si el asegurado ha sido “completamente compensado” y cuándo, de modo que cualquier parte de la recuperación pertenece a la aseguradora. Estos casos continúan la tendencia de una protección robusta para los asegurados.

En Daniels c. State Farm Mut. Auto. Ins. Co., 193 Wn.2d 563, (2019), la Corte Suprema sostuvo que una aseguradora debe reembolsar el deducible completo del asegurado libre de culpa antes de que pueda retener cualquier recuperación de un autor del delito. En Daniels, el asegurado resultó herido en un accidente automovilístico de tres vehículos. Pagó su deducible de 5 500, y su aseguradora de daños a la propiedad pagó las reparaciones del automóvil que excedieron los 5 500. La aseguradora de Daniels luego buscó la recuperación de la aseguradora del segundo conductor, que acordó que el segundo conductor tenía la culpa en un 70 por ciento. Pagó el 70 por ciento de los costos de reparación. A partir de esa recuperación, la aseguradora de Daniels le pagó el 70 por ciento de su deducible.

Daniels presentó una demanda colectiva, buscando el 30 por ciento restante de su deducible. Afirmó que la doctrina made whole requería que su aseguradora le reembolsara el 100 por ciento de su deducible antes de asignarse cualquier recuperación a sí misma. El tribunal de primera instancia accedió a la petición de desestimación de la aseguradora. Basándose en un caso anterior que sostenía que la doctrina completa hecha no se aplica cuando el asegurador persigue su reclamo de subrogación directamente, afirmó el Tribunal de Apelaciones.

El Tribunal Supremo aceptó la revisión y la revocó. Anuló la jurisprudencia anterior, determinando que la doctrina de made whole se aplica en cualquier escenario en el que el asegurador busque recuperar los beneficios que pagó. También rechazó el argumento de que reembolsar a un asegurado por su deducible reescribe incorrectamente la póliza como una sin deducible. La pérdida de reparación incluía el importe del deducible, y el asegurado tenía derecho a ser indemnizado en su totalidad.

En Cooperativa De Salud Grupal. v. Coon, 447 P. 3d 139 (Wash. 2019), un paciente contrajo una infección fúngica rara, que eventualmente llevó a la amputación parcial de una extremidad para evitar su propagación. Su aseguradora de salud pagó sus gastos médicos. El paciente hizo reclamos por negligencia contra el hospital, afirmando que lo expuso al hongo. El hospital respondió que el paciente probablemente fue expuesto en el curso de su trabajo. Pesaje sus opciones, el paciente se establecieron con el hospital por menos de los límites de su cobertura de responsabilidad civil. La aseguradora de salud se negó a renunciar a su reclamo de subrogación y presentó una queja para recuperar los beneficios que pagó. El tribunal de primera instancia dictó sentencia sumaria para la aseguradora. El Tribunal de Apelaciones revocó la decisión, al encontrar que una cuestión de hecho impedía el juicio sumario, y devolvió la orden para determinar si el paciente había sido completamente compensado por su pérdida.

El Tribunal Supremo aceptó la revisión y la confirmó. Rechazó el razonamiento del tribunal de primera instancia de que, debido a que el asegurador había llegado a un acuerdo con el presunto autor de la infracción por menos de los límites de la póliza disponibles, surgió la presunción de que el paciente ya se había recuperado. En cambio, el Tribunal señaló que cuando una parte opta por conformarse con menos de los límites de responsabilidad, eso es “alguna prueba” de una indemnización total. Aquí, el paciente presentó suficiente evidencia para demostrar que no fue compensado por completo, y el juicio sumario fue inadecuado.

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