Un paziente di lupus che presenta con miocardite e epatite autoimmune sovrapposta

Abstract

Lupus eritematoso sistemico ha una miriade di presentazioni. Miocardite sintomatica e / o epatite autoimmune sintomatica associata a lupus sono rari alla presentazione. Qui riportiamo una giovane ragazza asiatica, che ci ha presentato caratteristiche di miocardite sintomatica e epatite autoimmune sovrapposta. Alla fine è stata diagnosticata per ospitare il lupus eritematoso sistemico, in cui una gestione rigorosa ha portato al recupero gratuito.

1. Introduzione

Il lupus eritematoso sistemico (LES) può coinvolgere il cuore in innumerevoli modi, vale a dire pericardite, miocardite, cardiomiopatia e insufficienza cardiaca monopolizzando quasi ogni componente anatomica del cuore. La miocardite clinicamente manifestata è rara nel LES ed è esclusa dai criteri diagnostici e dallo strumento indice di attività della malattia. Il coinvolgimento epatico sintomatico nel LES è ben documentato ma considerato una rarità. I pazienti con disturbi del tessuto connettivo sono suscettibili allo sviluppo di epatite autoimmune (AIH) e viceversa. Miocardite sintomatica ed epatite autoimmune in pazienti con LES che si verificano simultaneamente alla presentazione non sono stati riportati prima.

2. Case Report

Una studentessa non sposata di 20 anni del Bengala occidentale rurale si è presentata al nostro pronto soccorso con una storia di febbre di basso grado per la durata di un mese che non era associata a brividi e/o rigori. Su ulteriori indagini, ha ammesso di avere poliartrite infiammatoria simmetrica che coinvolge piccole articolazioni delle mani e dei piedi. Si è anche lamentata della progressiva decolorazione giallastra degli occhi e delle mucose dalle ultime due settimane. Aveva cercato aiuto medico per la febbre due settimane fa in un centro medico locale e le era stata prescritta azitromicina orale (500 mg) per sette giorni. Dieci giorni dopo, i suoi sintomi hanno cominciato a salire, con l’approfondimento di ittero e letargia e, da lì, ammesso al nostro reparto. Durante questo periodo, ha negato di avere sintomi di anoressia, nausea, vomito, perdita di peso, dolori muscolari, dolori addominali, prurito, feci color argilla, eruzioni cutanee, tosse o qualsiasi diatesi sanguinante. La storia passata era incontaminata, senza ittero, trasfusioni di sangue e interventi chirurgici o comportamenti ad alto rischio. La storia della famiglia era noncontributory.

L’indagine generale ha rivelato un paziente vigile con pallore e ittero sclerale. Aveva una grave alopecia non lacerante senza alcuna eruzione cutanea visibile. Era febbrile, con una temperatura di 99,5°F. Il polso era debole ma regolare ad una velocità di 120 al minuto ed era ugualmente palpabile in tutte le estremità. La pressione sanguigna era di 100/70 mm di Hg nella regione brachiale destra in posizione supina. Non sono state associate linfoadenopatia o dolorabilità ossea. La pressione venosa giugulare era elevata con forme d’onda normali. L’esame sistemico ha rivelato poliartrite simmetrica non deformante che coinvolge piccole articolazioni delle mani e dei piedi, una morbida epatomegalia tenera con un intervallo epatico di 15 centimetri, senza altra organomegalia o ascite. L’esame cardiaco ha rivelato un tipo di apice ventricolare sinistro mal sostenuto al 6 ° spazio intercostale sinistro e un prominente suono del terzo cuore ventricolare sinistro. L’auscultazione polmonare ha rivelato una diminuzione dei suoni del respiro vescicolare bibasale. Il sistema nervoso e l’esame muscolo-scheletrico erano essenzialmente normali. Le indagini di routine hanno rivelato un livello di emoglobina di 6,2 gm / dL, globuli rossi normocromici normocitici (RBC) e un conteggio totale di RBC di 2,6 milioni/µL. L’ematocrito era del 38% e un test diretto di Coomb (DCT) è risultato positivo. La conta leucocitaria totale è stata di 8400 / cmm con predominanza neutrofila. La conta dei trombociti era di 70.000 / cmm e la velocità di sedimentazione degli eritrociti (ESR) era di 120 mm nella 1a ora (metodo Westergren). La conta reticolocitaria corretta è stata del 3,5%. Test di funzionalità epatica (LFT) ha rivelato una bilirubina totale di 8,4 mg/dL (con bilirubina coniugata frazione di 4,1 mg/dL), della fosfatasi alcalina 219 UI/dL, alanina transaminasi 274 UI/dL, aspartato transaminasi 452 UI/dL, albumina di siero 2.4 gm/dL, i livelli sierici di immunoglobuline 5.0 gm/dL, e siero di lattato deidrogenasi (LDH) 903 UI/L con una glicemia a digiuno di 80 mg/dL, i livelli sierici di azoto ureico nel sangue di 38 mg/dL, creatinina sierica di 0,8 mg/dL, i livelli sierici di acido urico 6.3 mg/dL, i livelli sierici di sodio e di potassio 141 meq/L e 5.1 meq/L, rispettivamente. Un profilo lipidico a digiuno era entro i limiti normali. La creatinfosfochinasi sierica (frazione CPK-MB) e la troponina T erano normali. L’analisi delle urine ha rivelato un’urina sterile con un pH di 7,1, peso specifico 1,010, che era positiva per l’albumina e con 7-10 cellule di pus/campo ad alta potenza con getti granulari occasionali. L’escrezione urinaria di proteine nelle 24 ore è stata di 650 mg / dL. Un elettrocardiogramma ha rivelato tachicardia sinusale con onde T invertite in tutte le derivazioni precordiali. Lo skiagram torace preso in vista postero-anteriore ha mostrato la presenza di versamento pleurico bilaterale. L’ecografia addominale ha rivelato un fegato ecogenico con campata di 16 cm senza splenomegalia o adenopatia addominale ma ha confermato la presenza di versamento pleurico bilaterale che era più sul lato destro e la presenza di piccole quantità di ascite. Una pleurocentesi dall’emitorace destro e la successiva analisi del fluido hanno rivelato un versamento transudativo. I marcatori virali per l’epatite erano negativi. Un esame sulla malattia di Wilson ha dato esito negativo. Il tempo di protrombina era di 12,7 secondi (controllo 11,1 secondi). Sono state prese misure iniziali di supporto per alleviare la paziente dai suoi sintomi. Al 3 ° e 4 ° giorno di degenza ospedaliera, ha subito due episodi di mancanza acuta di respiro. La sua pressione sanguigna in quel momento era di 90/62 mmHg nella regione brachiale destra ed è stata seguita dalla comparsa di espettorato schiumoso rosa, che ha risposto prontamente alla furosemide endovenosa e ha inalato ossigeno umido. Il disagio respiratorio è stato alleviato in una certa misura, ma il paziente ha continuato ad avere mancanza di respiro durante una lieve attività fisica (New York Heart Association Grade 3) insieme a palpitazioni. L’esame clinico ha rivelato una persistenza del ritmo galoppo. Un’ecocardiografia transtoracica (TTE) ha rivelato ipocinesia ventricolare sinistra globale e ventricolo sinistro dilatato con scarsa funzione ventricolare sinistra con una frazione di eiezione del 39,99% e accorciamento frazionario del 20%. Un rigurgito mitralico di grado 1 è stato rilevato con lieve versamento pericardico, senza segni di tamponamento. Non c’erano caratteristiche indicative di ipertensione arteriosa polmonare, vegetazioni o coaguli (Figura 1).

Figura 1

Pretrattamento ecocardiografia che mostra gravemente depresso funzione sistolica ventricolare sinistra.

Il modo avvincente in cui si sono svolte queste serie di eventi ci ha spinto a intraprendere ulteriori indagini, che hanno rivelato un anticorpo antinucleare (ANA) positivo a 1 : 320 titolo con pattern di immunofluorescenza omogeneo. L’anticorpo successivo al DNA a doppio filamento è risultato positivo al titolo 1: 20 (metodo Crithidia) e l’anticorpo anti-Ro è risultato positivo a 135,65 U/mL. L’anticorpo anti-Smith era negativo. L’anticorpo alla muscolatura liscia è risultato positivo. Il workup dell’anticorpo antifosfolipide (APLA) è risultato negativo. I livelli sierici del complemento erano bassi, con livelli di C3 a 37 mg / dL e C4 a 46 mg/dL. A questo punto è stata eseguita una biopsia epatica con precauzioni ad alto rischio per convalidare l’epatopatia sottostante. La rivelazione è stata quella dell’epatite dell’interfaccia, dell’infiammazione lobulare e portale con le plasmacellule e dei cambiamenti idropici in alcuni degli epatociti con la formazione tentata della rosetta; cambiamenti che erano caratteristici dell’epatite autoimmune (AIH) (Figure 2(a), 2(b), 2(c) e 2(d)).

È stata fatta una diagnosi di Lupus miocardite con epatite autoimmune e il paziente è stato iniziato con metil prednisolone per via endovenosa alla dose di 1 gm/die per 5 giorni consecutivi, seguito da prednisolone orale alla dose di 1 mg/kg di peso corporeo. I diuretici dell ‘ansa, inibitore dell’ enzima di conversione dell ‘ angiotensina a basse dosi con restrizione di sale e liquidi, sono stati continuati per tutta la durata del trattamento. Le caratteristiche di dispnea, palpitazioni e tachicardia sono migliorate dal terzo giorno stesso. Un’ecocardiografia ripetuta eseguita dopo sei giorni ha mostrato un netto miglioramento dei parametri TTE-la funzione ventricolare sinistra globale (LV) è migliorata con frazione di eiezione del 58,07% e accorciamento frazionario del 33,65%. Rispetto al precedente profilo ecocardiografico, non vi sono stati rigurgiti mitralici o versamento pericardico nel periodo post-trattamento (Figura 3). I sintomi costituzionali si sono attenuati e i parametri ematologici hanno iniziato a migliorare in due settimane, con i test di funzionalità epatica che si sono normalizzati a tempo debito, nelle cinque settimane successive.

Figura 3

Ecocardiografia post-trattamento che mostra un netto miglioramento della funzione sistolica ventricolare sinistra.

3. Discussione

Il nostro paziente ha soddisfatto i criteri dell’American College of Rheumatology per la diagnosi di LES e i criteri per l’epatite autoimmune. Sebbene precedenti studi di necroscopia abbiano stimato la prevalenza di miocardite nel LES al 50-80%, la maggior parte di questi casi erano subclinici. La miocardite SLE sintomatica è rara e si verifica fino al 9% dei casi . La biopsia endomiocardica rimane il gold standard per la diagnosi, ma ha le sue insidie—un processo invasivo con complicanze associate—e vi è una bassa sensibilità e specificità ad essa associata (a causa della natura irregolare del coinvolgimento miocardico nella miocardite lupus) . Pertanto, per il processo decisionale urgente relativo al trattamento, la diagnosi clinica di miocardite LES rimane uno strumento importante in quanto i casi non trattati possono sviluppare complicazioni improvvise e pericolose per la vita, tra cui aritmie, cardiomiopatia dilatativa e insufficienza cardiaca . L’insufficienza cardiaca è la caratteristica più comune della miocardite . L’infezione polmonare, la cardiopatia ischemica, l’embolia polmonare, l’alveolite, l’emorragia polmonare e l’ipertensione polmonare possono imitare i sintomi dell’insufficienza cardiaca correlata alla miocardite lupus come mancanza di respiro, dolore toracico, palpitazioni, edema del pedale e intolleranza allo sforzo. L’ecocardiografia, un’aggiunta non invasiva e molto utile nella corretta impostazione clinica, ha molti parametri che secondo come riferito hanno un alto indice di sensibilità e specificità per la diagnosi di miocardite acuta. Questi includono diminuzione della frazione di eiezione, aumento delle dimensioni della camera, diminuzione della velocità di discesa diastolica del foglietto mitralico anteriore, diminuzione del rapporto tra la velocità sistolica media e la velocità diastolica media della parete posteriore del ventricolo sinistro, riduzione del rapporto tra velocità di flusso diastolico precoce e tardivo (E/A), minore velocità di decelerazione della velocità di flusso diastolico precoce, tempo di rilassamento isovolumetrico prolungato e forza di espulsione atriale . Il nostro paziente ha incontrato molti dei criteri sopra menzionati. La cardiomiopatia virale e ischemica erano le altre due importanti diagnosi differenziali considerate e poi scartate nel nostro caso, sebbene la sierologia virale (ad eccezione dei virus dell’epatite) e l’angiografia non fossero state fatte. La nostra paziente era una ragazza senza avere fattori di rischio evidenti per l’aterosclerosi e con un indice di attività della malattia SLE di 24 alla presentazione. In un paese povero di risorse come il nostro, abbiamo tratto ispirazione dallo stesso approccio in una precedente storica serie di casi asiatici . La positività anti-Ro, anti-ds-DNA e APLA è stata variabilmente associata alla miocardite SLE . Anti-Ro e anti-ds-DNA erano positivi, e APLA workup negativo nel nostro paziente. La modalità acuta di insorgenza, la presenza di coinvolgimento renale ed ematologico con bassi livelli di complemento (C3 e C4), ipoalbuminemia e ESR aumentata associata a miocardite clinica, come nel nostro caso, è stata documentata raramente . La prima presentazione di SLE sotto forma di insufficienza cardiaca, che si sovrappone all’epatite autoimmune e all’anemia emolitica immunitaria come si trova nel nostro caso, è più rara . L’anti-Ro è molto raramente positivo in individui normali o in pazienti ospedalizzati con disturbi non reumatici . L’anticorpo anti-Ro può essere associato a disturbi cardiaci negli adulti, così come nei neonati . La troponina T, un marcatore sierico ad alta sensibilità e specificità per la lesione del miocita cardiaco, era negativa nel nostro caso, così come la frazione CPK-MB e la troponina T. La positività alla troponina T si verifica solo nel 34% dei casi e anche nei primi casi di miocardite autoimmune, presentandosi entro un mese. CPK-MB è inferiore in quanto è positivo solo nel 5,7% dei casi di biopsia provata . Questa ragazza ci ha presentato dopo che i suoi sintomi erano presenti per più di un mese, forse spiegando la negatività di CPK-MB e troponina T. Il blocco dei piccoli vasi del cuore come parte di un’occlusione microvascolare diffusa nell’ambito della positività APLA è un’altra possibilità di disfunzione cardiaca nel LES. La trombosi microvascolare diffusa dei vasi cardiaci e di altri organi, che culmina in cardiomiopatia diffusa, insufficienza cardiaca o persino arresto cardiaco, può verificarsi acuta o come manifestazione cronica senza segni di infiammazione o coinvolgimento di grandi vasi nei pazienti di SLE. La diagnosi è possibile solo con una biopsia endomiocardica . Tuttavia, alla luce della negatività dell’APLA e del lupus anticoagulante e della pronta risposta all’immunosoppressione, questa diagnosi era meno probabile nel nostro caso per motivi clinici, anche se la biopsia non è stata eseguita. L’ittero e i disturbi epatici in un caso come il nostro possono essere dovuti all’attività SLE stessa, a causa di epatite autoimmune con altre manifestazioni autoimmuni non epatiche o SLE con epatite autoimmune coesistente. I pazienti con AIH sono più inclini a sviluppare malattie autoimmuni sistemiche e viceversa . Sia SLE che AIH hanno molte caratteristiche autoimmuni in comune, vale a dire poliartralgia, ipergammaglobulinemia e positività ANA . È difficile, ma importante distinguere tra SLE con disfunzione epatica e AIH dal punto di vista terapeutico, poiché SLE porterà a danni agli organi renali mentre i pazienti con AIH avranno insufficienza epatica come evento terminale. Ci sono alcuni puntatori clinici, sierologici e, soprattutto, istologici, che differenziano le due condizioni. Precedentemente ritenuto raro, il coinvolgimento epatico nel LES è ora considerato più clinicamente significativo . L’epatomegalia è comune e gli enzimi epatici elevati possono essere trovati nel 23,5% dei casi . I risultati istologici più comuni nel LES sono l’infiltrazione grassa seguita da atrofia e / o necrosi delle cellule epatiche centrali. Nella maggior parte dei casi, questa concomitante disfunzione epatica è subclinica . Il segno distintivo istologico di AIH è epatite interfaccia e infiammazione portale con infiltrazione plasmacellulare . La necrosi frammentaria periportale concomitante, l’epatite lobulare variabile e la formazione di rosette delle cellule epatiche supportano ulteriormente la diagnosi di AIH ma non escludono SLE. La presenza di solo epatite lobulare inclina la scala diagnostica più verso SLE . La positività dell’anticorpo anti-ribosomiale-P si verifica nel 44% dei pazienti con disfunzione epatica associata a SLE, ma è assente nell’AIH, rendendolo un utile differenziatore sierologico tra i due . Anti-ds-DNA può essere transitoriamente elevata in AIH, anche se i dati più recenti sottolinea la sua presenza per essere associato con lupus attivo piuttosto che AIH, dove è negativo . L’anticorpo anti-Smith può anche essere positivo nella sovrapposizione di SLE-AIH in alcuni casi . Nel nostro paziente, la presenza di un basso complemento sierico (C3 e C4), anemia emolitica DCT-positiva, positività ANA e alti titoli di ds-DNA e anti-Ro hanno soddisfatto i criteri diagnostici ACR rivisti e hanno puntato fortemente verso SLE. Allo stesso modo, il nostro paziente ha avuto ittero con alto rapporto AST/ALT, ipergammaglobulinemia, ANA e positività anticorpale anti-liscio con evidenza di supporto di biopsia epatica che mostra epatite di interfaccia, necrosi frammentaria periportale, formazione di rosette ed epatite lobulare, suggerendo fortemente la diagnosi di epatite autoimmune . Si dice che l’infiltrazione delle plasmacellule e dei linfociti del portale sia caratteristica dell’AIH non trattata in quanto sia l’epatite lupus che l’AIH trattata possono avere infiltrazione linfocitica dei tratti portale in comune. Una buona risposta ai corticosteroidi ha ulteriormente rafforzato la diagnosi di epatite autoimmune nel nostro caso. La sovrapposizione AIH-SLE è stata segnalata raramente in precedenza . Questa entità della malattia risponde rapidamente alla terapia steroidea con la disfunzione epatica che migliora in parallelo con la stabilizzazione di altre manifestazioni sistemiche e la prognosi è generalmente buona . Alcuni ricercatori hanno segnalato la risposta steroide meno favorevole nella sindrome di sovrapposizione di AIH-SLE . Crediamo che il nostro paziente abbia avuto una sovrapposizione di LES e AIH che è molto rara all’inizio. Una presentazione di lupus miocardite con AIH non è stata riportata prima al meglio delle nostre conoscenze. La miocardite lupus deve essere considerata in pazienti con sospetto lupus con tachicardia inspiegabile e episodi acuti di dispnea, poiché un intervento tempestivo con terapia steroidea sistemica è spesso il salvataggio della vita.

Disclosure

Questa ricerca non ha ricevuto sovvenzioni specifiche da alcuna agenzia di finanziamento nei settori pubblico, commerciale o senza scopo di lucro.

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