I tribunali fortificano la dottrina “made whole”

In due casi recenti, la Corte Suprema di Washington ha rafforzato le protezioni della dottrina “made whole”. Questa dottrina prevede che un assicurato senza difetti deve recuperare la sua intera perdita prima che un assicuratore possa compensare o recuperare i propri pagamenti. Dalla sua adozione più di quattro decenni fa, i tribunali hanno discusso se e quando l’assicurato è stato “completamente compensato”, in modo tale che qualsiasi parte del recupero appartiene all’assicuratore. Questi casi continuano la tendenza di una protezione robusta per gli assicurati.

In Daniels v. State Farm Mut. Auto. Ins. Co., 193 Wn.2d 563, (2019), la Corte suprema ha dichiarato che un assicuratore deve rimborsare l’intera franchigia dell’assicurato senza guasti prima di poter conservare qualsiasi recupero da un tortfeasor. A Daniels, l’assicurato è rimasto ferito in un incidente stradale a tre veicoli. Ha pagato il suo deduc 500 deducibili, e il suo assicuratore danni alla proprietà pagato per le riparazioni auto che ha superato i $500. L’assicuratore di Daniels ha quindi cercato il recupero dall’assicuratore del secondo conducente, che ha convenuto che il secondo conducente era il 70% in colpa. Ha pagato il 70 per cento dei costi di riparazione. Da quel recupero, l’assicuratore di Daniels le ha pagato il 70% della franchigia.

Daniels ha presentato una class action, cercando il restante 30% della sua franchigia. Ha affermato che l’intera dottrina ha richiesto al suo assicuratore di rimborsarle il 100% della franchigia prima di assegnare qualsiasi recupero a se stesso. Il tribunale ha concesso la mozione dell’assicuratore di respingere. Basandosi su un caso precedente che ha tenuto l’intera dottrina fatta non si applica quando l’assicuratore persegue direttamente la sua richiesta di surrogazione, la Corte d’Appello ha affermato.

La Corte Suprema ha accettato la revisione e invertito. Ha annullato la giurisprudenza precedente, determinando che l’intera dottrina fatta si applica in qualsiasi scenario in cui l’assicuratore cerca di recuperare i benefici pagati. Ha inoltre respinto l’argomento secondo cui il rimborso di un assicurato per la sua franchigia riscrive impropriamente la politica come uno senza franchigia. La perdita di riparazione includeva l’importo della franchigia e l’assicurato aveva il diritto di essere reso intero.

Nel Gruppo Salute Coop. v. Coon, 447 P. 3d 139 (Lavaggio. 2019), un paziente ha contratto una rara infezione fungina, che alla fine porta all’amputazione parziale degli arti per prevenirne la diffusione. La sua assicurazione sanitaria ha pagato le spese mediche. Il paziente ha fatto richieste di negligenza contro l’ospedale, affermando che lo ha esposto al fungo. L’ospedale ha risposto che il paziente probabilmente è stato esposto nel corso del suo lavoro. Pesando le sue opzioni, il paziente si stabilì con l’ospedale per meno dei limiti della sua copertura di responsabilità. L’assicuratore sanitario ha rifiutato di rinunciare alla sua richiesta di surrogazione e ha presentato una denuncia per recuperare i benefici pagati. Il tribunale di prova è entrato giudizio sommario per l’assicuratore. La Corte d’Appello ha invertito, trovando un problema di fatto precluso giudizio sommario, e rinviato per determinare se il paziente era stato completamente compensato per la sua perdita.

La Corte Suprema ha accettato la revisione e ha affermato. Essa ha respinto l’argomentazione del giudice del processo secondo cui, poiché l’assicuratore si era accordato con il presunto tortfeasor per meno dei limiti di polizza disponibili, era sorta la presunzione che il paziente fosse già stato reso integro. Invece, la Corte ha osservato che quando una parte sceglie di accontentarsi di meno dei limiti di responsabilità, si tratta di “alcune prove” di un risarcimento completo. Qui, il paziente ha prodotto prove sufficienti per dimostrare che non è stato completamente compensato, e giudizio sommario era improprio.

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