Herpes Zoster Radicolopatia in un Lupus Eritematoso Sistemico – Paziente Un Rapporto di Caso

Herpes zoster, noto anche come herpes zoster, è una delle tante manifestazioni di disturbi di natura neurologica e si verifica con un cumulativo incidenza di tempo di vita del 10-20% della popolazione generale.1 L’incidenza annuale di questa malattia differisce in tutto il mondo; nel Regno Unito, l’herpes zoster si trova in 0.37 per 1.000 abitanti, con il rischio di un secondo attacco simile a quello di un primo attacco.2 La prevalenza di herpes zoster negli adolescenti e nei bambini varia tra 0,42-1,6 per 1.000 abitanti, che è aumentata dal verificarsi dell’infezione da HIV.3 Ci sono diversi importanti fattori immuno-correlati che aumentano il rischio di herpes zoster, come la vecchiaia, tumori maligni, e l’uso di immunosoppressori o citostatici in pazienti con malattie autoimmuni come il lupus eritematoso sistemico (LES) o infezione da HIV.4,5

La radicolite e la neurite del nervo cranico, causate da herpes zoster, sono il risultato del processo di riattivazione dell’infezione latente del virus varicella zoster (VZV) sul ganglio sensoriale e, in rari casi, sul ganglio motorio.4,6 Precedenti studi sulla popolazione hanno identificato che l’incidenza di complicanze con conseguente deficit motorio è solo dell ‘ 1% mentre l’incidenza di complicanze che interessano il sistema nervoso centrale è solo dello 0,5%.3 La manifestazione delle complicanze motorie consiste nella paresi motoria periferica o nel coinvolgimento motorio subclinico.4,7 Spesso, un deficit focale del sistema nervoso motorio che si verifica come distribuzione radicolare, seguendo la posizione del dermatoma interessato, progredisce da giorni a settimane prima di raggiungere la fase di plateau.4,8 Diversi rapporti in letteratura hanno menzionato che la prognosi della paresi periferica indotta da infezione da zoster è relativamente buona.8-11

In questo case report, presentiamo un caso di radicolopatia motoria causata da infezione da VZV in un bambino di 16 anni con storia di SLE controllato da azatioprina. Le debolezze motorie sono state distribuite in radix C5-C6, rilevanti con la comparsa dell’eruzione cutanea sul dermatoma C5–C6. Il risultato del follow-up di 6 settimane di trattamento ha mostrato una buona risposta, con una forza motoria migliorata dal punteggio di 1/5 test muscolare manuale (MMT) all’inizio, a 5/5 MMT alla fine del follow-up.

Case report

Una paziente di 16 anni presentava una debolezza della prima cifra sulla mano destra per 1 settimana prima. Il sintomo è venuto come un esordio improvviso e progressivamente peggiorato. Questa condizione era accompagnata da debolezza del braccio. Era anche in grado di alzare il braccio in alto a destra, piegare il gomito destro e di muovere il pollice destro. Di conseguenza, questo paziente ha avuto difficoltà nelle attività della vita quotidiana. Inoltre, questo paziente ha anche sentito dolore alla spalla destra, ma ancora in grado di sopportare il dolore, rappresentato come scala 4 in Visual Analog Scale Score. Una settimana prima dell’insorgenza dei sintomi, la paziente ha subito un’infezione da herpes con manifestazioni come vescicole raggruppate con base macula rossa, bordo diffuso e struttura irregolare sulla pelle (Figura 1). A quel tempo, il dermatologo è stato in grado di fare un test di Tzanck e ha trovato la comparsa di cellule giganti multinucleate e ha trattato il paziente con una dose orale di aciclovir 5 x 800 mg. Il paziente era stato diagnosticato con SLE 4 mesi prima (test anticorpale antinucleare positivo, IgG IgM Anti-dsDNA positivo, test di Coombs positivo), e ha ricevuto 3 x 16 mg metilprednisolone e 2 x 50 mg azatioprina da allora, come il trattamento principale di SLE.

L’esame neurologico ha rilevato debolezze dell’abduzione della spalla destra e della flessione del gomito che era in linea con il miotomo della radice destra C5 e C6, con un punteggio di potenza motoria di 3/5 MMT. Dagli esami di Lhermitte e Spurling, abbiamo scoperto che il dolore radicolare si è diffuso in seguito alla distribuzione del dermatoma destro della radix C5 e C6, senza alcun segno di ipestesia. Il paziente aveva riflessi tendinei profondi uguali e bilateralmente attivi e nessun altro segno di mielopatia cervicale. L’esame di laboratorio ha rivelato una lieve iponatriemia (135 mmol/dl) e un aumento della velocità di sedimentazione degli eritrociti a 45 mm/ora. La risonanza magnetica cervicale con contrasto non ha rivelato peculiarità diverse dalle linfoadenopatie cervicali multiple (Figura 2).

Sono stati eseguiti studi di conduzione nervosa bilaterale ed elettromiografia (EMG) per i nervi mediano e ulnare. L’ampiezza delle risposte motorie è stata ridotta per i nervi mediano e ulnare destro. La velocità di conduzione nervosa sensoriale era nel limite normale. L’esame EMG dell’ago ha mostrato potenziali di denervazione (onde acute positive) nel bicipite destro, nel deltoide e nel brachioradiale. Questi risultati sono stati coerenti con una radicolopatia C5–C6 destra. Il paziente è stato informato che è stato raccomandato lo studio del liquido cerebrospinale (CSF), che ha rifiutato.

Il paziente ha ricevuto aciclovir per 2 settimane ed è stato somministrato gabapentin e un analgesico per il dolore neuropatico nelle 4 settimane successive. Ha anche subito un programma di terapia fisica e riabilitazione, che si è concentrato sul rafforzamento della spalla destra. Dopo 4 settimane, i suoi esami hanno rivelato un aumento della gamma di movimento della spalla e una forza muscolare completamente migliorata (MMT 5/5). Le lesioni cutanee erano ancora presenti ma mostravano una marcata regressione. Tutte le funzioni motorie sono state ripristinate con ipoestesia e sequele sensoriali di ipoalgesia lungo il dermatoma C5-C6. L’EMG valutativo ha rivelato neurite del nervo mediano.

Discussione

Il virus di herpes zoster è un virus neurotropic, derivato dalla famiglia del virus di herpes ed è causato da una riattivazione dei virus dormienti che poi si diffondono attraverso i nervi sensoriali.12-13 Le incidenze annuali di herpes zoster sono raggruppate in base all’età della popolazione e allo stato di immunità; con 0,4–1,6 incidenze per 1.000 abitanti <20 anni e 4,5–11 incidenze per 1.000 abitanti di età ≥80 anni.13,14 Questa malattia è comunemente osservata negli anziani, negli ospiti immunocompromessi e nei pazienti con LES.5,15-18 L’immunità cellulo-mediata svolge un ruolo importante nel prevenire la riattivazione del virus.19 L’immunità mediata dalle cellule T, che viene rilevata entro 1-2 settimane dalla comparsa dell’eruzione cutanea, è costituita da cellule effettrici e memoria CD4 e CD8 ed è essenziale per il recupero dalla varicella.19,20 Pertanto, i pazienti con LES possono essere maggiormente a rischio di infezione da zoster sia a causa della compromissione dell’immunità cellulo-mediata, che caratterizza la malattia, sia a causa del trattamento con corticosteroidi o immunosoppressori ad alte dosi. D’altra parte, diversi studi hanno riportato un aumento dell’incidenza di herpes zoster nei pazienti con LES.13,17,18 In questo caso, uno dei fattori di rischio che inducono la riattivazione del virus zoster nel corpo del paziente è la presenza di SLE e l’uso di corticosteroidi e azatioprina come trattamento principale per SLE.

Il virus dell’herpes zoster ha manifestazioni neurologiche multi-varianti, come nevralgia post-erpetica, mielite, encefalite, arterite cranica e, in rari casi, poliradicolite.1,7,15 L ‘incidenza di coinvolgimento delle fibre motorie secondarie all’ herpes zoster è riportata tra lo 0,9-1%.8,9,21,22 La caratteristica distintiva della radicolite è la debolezza muscolare isolata dovuta alla neuropatia motoria periferica. L’approccio diagnostico è più facile con la presenza di manifestazioni cutanee. In più del 90% dei pazienti, i sintomi radicolari, che si verificano in associazione con il dermatoma interessato, sono accompagnati da deficit sensoriale, dolore e peggiorati dalla debolezza muscolare.11 In diversi casi, può anche esserci una dissociazione tra dermatoma e miotomo interessato.6,8–10 In questo caso abbiamo riscontrato che la presenza di debolezza motoria era associata al miotomo della radice destra C5-C6 con potenza motoria a 3/5 MMT. La debolezza si è verificata in conformità alla manifestazione di eruzione cutanea osservata sul dermatoma destro C5-C6. Il dolore radicolare risultante dal test di Lhermitte e Spurling ha supportato l’esistenza del processo di radicolopatia.

L’infezione da herpes zoster è il risultato della riattivazione latente del virus della varicella. Dopo la riattivazione, il virus si diffonderà all’interno ganglio sensoriale e viene distribuito centrifugalmente attraverso i nervi periferici, che poi si manifestano come un dermatoma eruzione vescicolare sulla pelle del paziente. Sebbene il tipo di pelle-herpes zoster sia la principale manifestazione dei nervi sensoriali afferenti interessati, si può anche trovare un coinvolgimento motorio. Un primo rapporto di Broadbent nel 1866 mostrò la correlazione tra debolezza motoria e herpes zoster, in cui riferì che l ‘ 1-5% dei pazienti con herpes zoster aveva complicazioni di paresi motoria sui muscoli innervati radix.23 Il coinvolgimento motorio nell’herpes zoster è dovuto alla diffusione dell’infezione dai gangli della radice dorsale allo stesso segmento del midollo spinale principalmente nel corno posteriore e occasionalmente nelle cellule del corno anteriore con conseguente paralisi del motoneurone inferiore. La paralisi del motoneurone inferiore può anche verificarsi da danni alla radice del nervo anteriore dove si unisce ai gangli della radice dorsale.24 Ulteriori studi post mortem hanno trovato prove di atrofia del corno dorsale e perdita di cellule, assoni e mielina con fibrosi nel ganglio sensoriale.25 L’esatto meccanismo di questa insolita diffusione dell’herpes zoster non è stato stabilito, ma studi patologici e neuroradiologici indicano che il virus si diffonde prossimalmente e distalmente, causando neurite locale nel nervo spinale, nelle cellule del corno anteriore e nella radice anteriore.7,26 La reazione neurale patologica di base all’herpes zoster è la degenerazione assonale con un grado di demielinizzazione segmentale secondaria.12,27 Manifestazioni istopatologiche di herpes zoster sono: ganglionite, il coinvolgimento di radix e corno anteriore e posteriore, leptomeningite e neurite periferica.12,25 La prevalenza del coinvolgimento del miotoma prossimale e/o distale negli arti superiori e inferiori è relativamente simile, anche se alcuni studi hanno riportato che la tendenza per gli arti superiori (predilezione sul miotoma C5-C6) sono due volte più comuni degli arti inferiori.8,12

La paresi motoria dovuta all’herpes zoster di solito si verifica nelle prime settimane dopo l’insorgenza dell’eruzione cutanea,20 ma diversi studi hanno riportato che questo sintomo può essere riscontrato dopo 2-3 settimane dall’inizio dell’eruzione vescicolare.9,21 Inoltre, un 3.l’intervallo di 5 mesi tra l’insorgenza dell’eruzione cutanea e la paresi motoria è stato riscontrato anche in un altro caso clinico.28 La prognosi della paresi motoria dovuta all’herpes zoster è relativamente positiva. Più della metà dei pazienti mostra un recupero completo dopo 6-12 mesi.Nei casi riportati sopra, la debolezza motoria si è manifestata 1 settimana dopo l ‘insorgenza dell’ eruzione vescicolare e si è ripresentata 6 settimane dopo l ‘ insorgenza.

Anche se manca la specificità per diagnosticare la causa della lesione nervosa, l’esame EMG può aiutare a identificare la posizione della lesione nervosa e monitorare il grado di danno nervoso durante la sessione di follow-up. Nel precedente studio condotto da Haanpää, su 40 pazienti immunocompetenti con herpes zoster, il 53% dei pazienti presentava anomalie nell’EMG, il 33% dei pazienti presentava anomalie subcliniche e il 20% dei pazienti mostrava anomalie della paresi motoria.29 Il risultato EMG è stato coerente con il miotomo dello stesso dermatoma nel 23% dei pazienti e ha coinvolto un’area più ampia in altri pazienti del 30%. Anche se tutte le eruzioni cutanee sono state espresse unilateralmente, le anomalie EMG sono state riscontrate nei muscoli paraspinali bilaterali in sei pazienti.29 Risultati anormali di EMG hanno anche mostrato correlazione con la polineuropatia.30 Questi risultati evidenziano l’importanza della valutazione elettrofisiologica per diagnosticare la presenza di qualsiasi coinvolgimento motorio nell’infezione da herpes. I risultati tipici di EMG nella radicolopatia sono: ridotto reclutamento, fibrillazioni e onde acute positive o potenziali unità motorie polifasiche nei muscoli forniti dalla radice interessata.29 Sebbene l’esame della velocità di conduzione nervosa di solito mostri risultati normali, il risultato del test del potenziale d’azione muscolare composto (CMAP) può mostrare un’ampiezza ridotta.26 Il risultato dell’esame EMG del nostro paziente ha mostrato una diminuzione dell’ampiezza della CMAP nei nervi ulnare e mediano, sia prossimale che distale. Inoltre, l’esame con ago EMG ha rivelato onde acute positive, che rappresentano potenziali di denervazione nel bicipite destro, deltoide e brachioradiale. Questi risultati sono stati coerenti con una radicolopatia C5-C6 destra. D’altra parte, il risultato dell’esame EMG dopo 6 settimane di terapia ha mostrato una diminuzione dell’ampiezza della CMAP nel solo nervo mediano destro, che dimostra un danno ridotto della radice nervosa, con sequele di neurite nervosa mediana.

L’International Herpes Management Forum raccomanda che, laddove si sospettano complicanze neurologiche associate a VZV, il CSF debba essere analizzato per valutare la presenza di anticorpi VZV o VZV DNA.31 In uno studio con 56 pazienti immunocompetenti con herpes zoster e senza sintomo clinico di complicazione neurologica, il CSF è stato ottenuto nei giorni 1-18. Nel 35% dei pazienti, vi era evidenza di VZV nel liquido cerebrospinale. La leucocitosi è stata riscontrata nel 46% dei pazienti.32 L’analisi del CSF non ha potuto essere condotta nel presente caso di studio, perché il nostro paziente ha rifiutato l’esame del CSF in quanto è una procedura invasiva.

Il cardine del trattamento della paresi motoria della neurite del plesso brachiale dovuta all’herpes zoster è antivirali, sollievo dal dolore, fisioterapia e terapia occupazionale. L’antivirale comunemente usato è aciclovir.Gli steroidi 33 sono anche suggeriti per essere utili nella soppressione di infezioni gravi nelle lesioni cutanee e l’inizio di aciclovir IV e steroidi IV è raccomandato non appena si sospetta la paresi di zoster.34 Abbiamo somministrato aciclovir per la terapia medica del virus zoster e abbiamo anche somministrato gabapentin e trattamento analgesico al nostro paziente come terapia medica per il dolore neuropatico. Dopo 4 settimane dall’esordio, la forza motoria ha iniziato a tornare alla normalità, l’eruzione cutanea è quasi completamente scomparsa e le sequele sono state minime, con solo ipestesia e ipoalgesia nel dermatoma destro C5-C6. Il paziente è stato sottoposto a un programma di terapia fisica e riabilitazione per prevenire l’atrofia muscolare e la contrattura, nonché per rafforzare il muscolo. Crediamo che la terapia fisica e la riabilitazione siano state significativamente coinvolte nel completo miglioramento motorio e nella mancanza di una contrattura articolare.

Conclusione

Qui descriviamo un caso di radicolopatia C5-C6 destra secondaria all’infezione da herpes zoster, e questa diagnosi dovrebbe essere considerata nel determinare la diagnosi differenziale della paresi acuta che si sviluppa nell’estremità superiore. Una buona comprensione delle complicanze neurologiche secondarie all’infezione da herpes zoster fornirebbe l’opportunità di una diagnosi precoce e di un trattamento per prevenire una grave morbilità.

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