Herpes Zoster radiculopathia szisztémás Lupus Erythematosus betegben – a Case Report

a Herpes zoster, más néven övsömör, a neurológiai rendellenességek számos megnyilvánulásának egyike, és az általános populációban 10-20% kumulatív élettartamú előfordulási gyakorisággal fordul elő.1 ennek a betegségnek az éves előfordulása világszerte eltérő; az Egyesült Királyságban a herpes zoster megtalálható 0.37/1000 lakosra, a második támadás kockázata hasonló az első támadáséhoz.2 a herpes zoster prevalenciája serdülőknél és gyermekeknél 0,42–1,6 / 1000 populáció között változik, amit a HIV-fertőzés előfordulása megnövel.3 számos fő immunrendszeri tényező növeli a herpes zoster kockázatát, mint például az öregség, a rosszindulatú daganatok, valamint az immunszuppresszáns vagy citosztatikus alkalmazás autoimmun betegségekben, például szisztémás lupus erythematosusban (SLE) vagy HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél.4,5

a herpes zoster által okozott Radiculitis és cranialis nervus neuritis a Varicella Zoster vírus (VZV) látens fertőzésének reaktivációs folyamatának eredménye szenzoros ganglion és ritka esetekben motoros ganglion.4,6 korábbi populációs vizsgálatok megállapították, hogy a motoros hiányt eredményező szövődmények előfordulása csak 1%, míg a központi idegrendszert érintő szövődmények előfordulása csak 0,5%.3. a motoros szövődmények megnyilvánulása perifériás motoros parézisből vagy szubklinikai motoros részvételből áll.4,7 gyakran a motoros idegrendszer fokális hiánya, amely radikuláris eloszlásként fordul elő, az érintett dermatoma helyét követve, napokról hetekre halad előre, mielőtt eléri a fennsík fázisát.4,8 az irodalomban számos jelentés megemlítette, hogy a zoster fertőzés által kiváltott perifériás parézis prognózisa viszonylag jó.8-11

ebben az esetjelentésben bemutatjuk a VZV fertőzés által okozott motoros radiculopathia esetét egy 16 éves gyermeknél, akinek kórtörténetében azatioprin-kontrollált SLE volt. A motoros gyengeségeket a radix C5–C6–ban osztották el, relevánsak a kiütés megjelenésével a C5-C6 dermatomán. A 6 hetes kezelés utánkövetés eredménye jó választ mutatott, javított motoros erővel a kezdeti 1/5 kézi izomteszt (MMT) pontszámtól a követés végén 5/5 MMT-ig.

esettanulmány

egy 16 éves nőbetegnél a jobb kéz első számjegyének gyengesége jelentkezett 1 hétig. A tünet hirtelen jelentkezett, és fokozatosan súlyosbodott. Ezt az állapotot a felkar gyengesége kísérte. Nem tudta felemelni a jobb felső karját, meghajlítani a jobb könyökét és mozgatni a jobb hüvelykujját. Ennek eredményeként ez a beteg nehézségeket tapasztalt a mindennapi életben. Ezenkívül ez a beteg fájdalmat érzett a jobb vállában is, de még mindig képes elviselni a fájdalmat, amelyet a vizuális analóg skála pontszámában 4.skálaként ábrázoltak. Egy héttel a tünetek megjelenése előtt a beteg herpeszfertőzést szenvedett olyan megnyilvánulásokkal, mint a vörös makula bázisú, diffúz határú és szabálytalan szerkezetű hólyagok a bőrén (1.ábra). Abban az időben a bőrgyógyász képes volt Tzanck-tesztet végezni, és megállapította a többmagvú óriássejt megjelenését, és a beteget 5 x 800 mg-os orális acyclovir adaggal kezelte. A betegnél 4 hónappal korábban SLE-t diagnosztizáltak (pozitív antinukleáris antitest teszt, pozitív anti-dsDNS IgG IgM, pozitív Coombs teszt), és azóta 3 x 16 mg metilprednizolont és 2 x 50 mg azatioprint kapott, mint az SLE fő kezelését.

a neurológiai vizsgálat a jobb vállrablás és a könyökhajlítás gyengeségeit találta, amelyek összhangban voltak a jobb radix C5 és C6 myotómájával, 3/5 MMT motoros teljesítmény pontszámmal. Lhermitte és Spurling vizsgálatokból megállapítottuk, hogy a radikuláris fájdalom a radix C5 és C6 jobb dermatomájának eloszlását követően terjedt el, hypesthesia jele nélkül. A betegnek egyenlő és kétoldalúan aktív mély ínreflexei voltak, és a cervicalis myelopathia egyéb jelei nem voltak. A laboratóriumi vizsgálat enyhe hyponatremiát (135 mmol/dl) és megnövekedett eritrocita ülepedési sebességet mutatott 45 mm/óra sebességgel. A nyaki mágneses rezonancia képalkotás kontraszttal nem mutatott más sajátosságokat, mint a többszörös nyaki lymphadenopathiákat (2.ábra).

kétoldali idegvezetési vizsgálatot és elektromiográfiát (EMG) végeztek a medián és az ulnáris idegeken. A motoros válaszok amplitúdója csökkent a jobb medián és ulnáris idegeknél. A szenzoros idegvezetési sebesség a normál határon volt. A tű EMG vizsgálata denervációs potenciált (pozitív éles hullámokat) mutatott a jobb bicepszben, a deltoidban és a brachioradialisban. Ezek az eredmények összhangban voltak a jobb C5–C6 radikulopathiával. A beteget tájékoztatták arról, hogy cerebrospinális folyadék (CSF) vizsgálat ajánlott, amelyet elutasított.

a beteg 2 hétig acyclovir-t kapott, és a következő 4 hétben gabapentint és a neuropátiás fájdalom fájdalomcsillapítóját adták. Fizikoterápiás és rehabilitációs programon is részt vett, amelynek középpontjában a jobb váll erősítése állt. 4 hét elteltével a vizsgálatok megnövekedett vállmozgást és teljesen javult izomerőt mutattak (MMT 5/5). A bőrelváltozások még mindig jelen voltak, de markáns regressziót mutattak. Minden motoros funkció helyreállt hypaesthesia és hypoalgesia szenzoros következményekkel a C5–C6 dermatome mentén. Az értékelő EMG medián ideggyulladást tárt fel.

Vita

a Herpes zoster vírus egy neurotróp vírus, amely a herpeszvírus családból származik, és az alvó vírusok újraaktiválódása okozza, amelyek aztán az érzékszervi idegeken keresztül terjednek.12-13 a herpes zoster éves incidenciái a populáció életkora és immunitási státusza alapján vannak csoportosítva; 0, 4–1, 6 incidencia / 1000 <20 éves populáció és 4, 5–11 incidencia / 1000, 80 éves korú populáció.13,14 ez a betegség gyakran megfigyelhető időseknél, immunhiányos gazdaszervezeteknél és SLE-ben szenvedő betegeknél.Az 5,15-18 sejt által közvetített immunitás fontos szerepet játszik a vírus újraaktiválódásának megakadályozásában.19 A T-sejt által közvetített immunitás, amely a kiütés megjelenését követő 1-2 héten belül kimutatható, CD4 és CD8 effektor és memória sejtekből áll, és elengedhetetlen a varicella felépüléséhez.19, 20 ezért az SLE-ben szenvedő betegeknél fokozott lehet A zoster-fertőzés kockázata mind a betegségre jellemző sejtmediált immunitás károsodása, mind a nagy dózisú kortikoszteroid vagy immunszuppresszív szerekkel történő kezelés miatt. Másrészt számos tanulmány számolt be a herpes zoster fokozott előfordulásáról SLE-ben szenvedő betegeknél.13,17,18 ebben az esetjelentésben a Zoster vírus reaktiválódását kiváltó egyik kockázati tényező a beteg testében az SLE jelenléte, valamint a kortikoszteroid és az azatioprin használata az SLE fő kezeléseként.

a Herpes zoster vírusnak többváltozatos neurológiai megnyilvánulása van, mint például a herpesz utáni neuralgia, myelitis, encephalitis, arteritis cranialis, ritka esetekben polyradiculitis.1,7,15 a herpes zoster miatt másodlagos motoros rostok érintettségének incidenciája a jelentések szerint 0,9–1% között van.8,9,21,22 A hallmark jellemzője radiculitis elszigetelt izomgyengeség miatt perifériás motoros neuropathia. A diagnosztikai megközelítés könnyebb a kiütés megnyilvánulásával. A több mint 90% – a a betegek, radiculáriszt tünetek, amelyek akkor jelentkeznek, szövetség érintett dermatome, kíséri szenzoros hiány, fájdalom, romlott izomgyengeség.11 több esetben is, ott is egy disszociációs között dermatome, valamint az érintett myotome.6,8-10 ebben az esetben a jelentés azt találtuk, hogy a jelenléte motoros gyengeség volt társítva a myotome jobb radix C5-C6 motoros teljesítmény 3/5 MMT. A gyengeség a jobb dermatome C5-C6-on látható kiütés megnyilvánulásának megfelelően következett be. Az Lhermitte és a Spurling teszt által okozott radikuláris fájdalom alátámasztotta a radikulopathia folyamatát.

a Herpes zoster fertőzés a látens varicella vírus reaktivációjának eredménye. A reaktiválás után a vírus az érzékszervi ganglion belsejében terjed, és centrifugálisan eloszlik a perifériás idegeken keresztül,amelyek ezután hólyagos bőrkiütésként manifesztálódnak a beteg bőrén. Bár a bőr típusa-a herpes zoster az érintett afferens szenzoros idegek fő megnyilvánulása, bizonyos motoros érintettség is megtalálható. Broadbent korai jelentése 1866-ban kimutatta a motoros gyengeség és a herpes zoster közötti összefüggést, amelyben arról számolt be, hogy a herpes zosterben szenvedő betegek 1-5%-ánál motoros paresis szövődmények voltak az érintett radix-beidegzett izmokon.23 a motoros részvétel a herpes zosterben annak köszönhető, hogy a fertőzés a dorzális gyökér ganglionokból a gerincvelő ugyanazon szegmensébe terjed, elsősorban a hátsó szarvban, esetenként az elülső szarvsejtekbe, ennek következtében alacsonyabb motoros neuron bénulással. Az alsó motoros neuron bénulás az elülső ideggyök károsodásából is előfordulhat, ahol csatlakozik a hátsó gyökér ganglionokhoz.24 további post mortem vizsgálatok bizonyítékot találtak a hátsó szarv atrófiájára és sejt -, axon-és mielinvesztésre fibrózissal a szenzoros ganglionban.25 a herpes zoster szokatlan terjedésének pontos mechanizmusa nem ismert, de a patológiai és Neuroradiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy a vírus proximálisan és disztálisan terjed, ami helyi ideggyulladást okoz a gerincvelőben, az elülső szarvsejtekben és az elülső gyökérben.7,26 a herpes zoster alapvető kóros idegi reakciója az axonális degeneráció, bizonyos fokú másodlagos szegmentális demielinizációval.12,27 a herpes zoster kórszövettani manifesztációi a következők: ganglionitis, radix és anterior és posterior szarv érintettsége, leptomeningitis és perifériás neuritis.12,25 a felső és alsó végtagokban a proximális és/vagy disztális myotoma érintettség prevalenciája viszonylag hasonló, bár egyes vizsgálatok szerint a felső végtagokra való hajlam (a C5-C6 myotómára való hajlam) kétszer olyan gyakori, mint az alsó végtagoké.8,12

a herpes zoster okozta motoros parézis általában a bőrkiütés megjelenését követő első hetekben fordul elő,20 de számos tanulmány arról számolt be, hogy ez a tünet a hólyagos kiütés megjelenése után 2-3 hét elteltével észlelhető.9,21 sőt, egy 3.5 hónapos intervallum a kiütés megjelenése és a motoros paresis között egy másik esettanulmányban is megtalálható.28 a herpes zoster okozta motoros parézis prognózisa viszonylag pozitív. A betegek több mint fele 6-12 hónap után teljes gyógyulást mutat.11 a fent említett esetjelentésekben a motoros gyengeség 1 héttel a hólyagos bőrkiütés megjelenése után jelentkezett, és 6 héttel a megjelenése után helyreállt.

annak ellenére, hogy hiányzik az idegkárosodás okának diagnosztizálására vonatkozó specifitás, az EMG vizsgálat segíthet az idegkárosodás helyének azonosításában és az idegkárosodás mértékének nyomon követésében a nyomon követés során. A Haanp által végzett korábbi vizsgálatban a herpes zosterben szenvedő 40 immunkompetens beteg közül a betegek 53% – ánál voltak rendellenességek az EMG-ben, a betegek 33% – ánál voltak szubklinikai rendellenességek, a betegek 20% – ánál pedig motoros paresis rendellenességek.29 az EMG-eredmény a betegek 23% – ában megegyezett ugyanannak a bőrkiütéses dermatómának a myotómájával, a többi 30% – ban pedig szélesebb területet érintett. Annak ellenére, hogy az összes kiütés egyoldalúan expresszálódott, az EMG rendellenességeket hat beteg kétoldalú paraspinalis izmaiban találták.29 abnormális EMG lelet korrelációt mutatott a polyneuropathiával is.30 ezek az eredmények kiemelik az elektrofiziológiai értékelés fontosságát a herpeszfertőzésben való bármilyen motoros részvétel diagnosztizálására. A radiculopathia tipikus EMG-eredményei a következők: csökkent toborzás, fibrillációk, pozitív éles hullámok vagy polifázisos motoregység potenciálok az érintett gyökér által biztosított izmokban.29 bár az idegvezetési sebesség vizsgálata általában normális eredményeket mutat, a compound muscle action potential (CMAP) teszt eredménye csökkent amplitúdót mutathat.26 betegünk EMG vizsgálatának eredménye a CMAP amplitúdójának csökkenését mutatta az ulnar és a medián idegekben, mind proximális, mind disztális. Ezenkívül a tű EMG alkalmazásával végzett vizsgálat pozitív éles hullámokat tárt fel, amelyek denervációs potenciált jelentenek a jobb bicepszben, a deltoidban és a brachioradialis-ban. Ezek az eredmények összhangban voltak a jobb C5-C6 radikulopathiával. Másrészt az EMG vizsgálat eredménye 6 hetes terápia után a CMAP amplitúdójának csökkenését mutatta csak a jobb középső idegben, ami az idegradix csökkent károsodását bizonyítja, a medián ideg neuritis következményeivel.

a nemzetközi Herpes Management Forum azt javasolja, hogy amennyiben a VZV-vel kapcsolatos neurológiai szövődmények gyanúja merül fel, a CSF-et elemezni kell a VZV antitestek vagy a VZV DNS jelenlétének értékelése céljából.31 egy 56, herpes zosterben szenvedő, neurológiai szövődmény klinikai tünete nélküli immunkompetens beteggel végzett vizsgálatban CSF-et kaptak az 1-18.napon. A betegek 35% – ánál volt bizonyíték a VZV-re a CSF-ben. Leukocitózist találtak a betegek 46% – ában.32 A jelenlegi esettanulmányban a CSF-elemzést nem lehetett elvégezni, mert betegünk elutasította a CSF-vizsgálatot, mivel ez invazív eljárás.

a zsindely okozta brachialis plexus neuritis motoros parézisének kezelésének alapja a vírusellenes szerek, a fájdalomcsillapítás, a fizioterápia és a foglalkozási terápia. Az általánosan használt vírusellenes az acyclovir.33 a szteroidok szintén előnyösek a bőrelváltozások súlyos fertőzéseinek elnyomásában, és az IV acyclovir és az IV szteroidok megkezdése ajánlott, amint a zoster paresis gyanúja merül fel.34 Acyclovir-t adtunk a zoster vírus orvosi kezelésére, és gabapentint és fájdalomcsillapító kezelést is adtunk betegünknek a neuropátiás fájdalom orvosi terápiájaként. 4 héttel a megjelenés után a motoros erő normalizálódott, a kiütés szinte teljesen eltűnt, és a következmények minimálisak voltak, csak hypesthesia és hypoalgesia volt a jobb dermatome C5-C6-ban. A beteget fizikoterápiás és rehabilitációs programba helyezték, hogy megelőzzék az izomsorvadást és a kontraktúrát, valamint erősítsék az izmokat. Hisszük, hogy a fizikoterápia és a rehabilitáció jelentős szerepet játszott a teljes motoros javulásban és az ízületi kontraktúra hiányában.

következtetés

itt leírjuk a herpes zoster fertőzés következtében kialakuló jobb C5-C6 radiculopathia esetét, és ezt a diagnózist figyelembe kell venni a felső végtagban kialakuló akut parézis differenciáldiagnózisának meghatározásakor. A herpes zoster fertőzés másodlagos neurológiai szövődményeinek jó megértése lehetővé tenné a korai diagnosztizálást és kezelést a súlyos morbiditás megelőzésére.

Write a Comment

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.