Un patient atteint de Lupus Présentant une myocardite et une hépatite auto-immune qui se chevauchent

Résumé

Le lupus érythémateux disséminé présente une myriade de présentations. La myocardite symptomatique et / ou l’hépatite auto-immune symptomatique associée au lupus sont rares à la présentation. Nous rapportons ici une jeune fille asiatique, qui nous a présenté des caractéristiques de myocardite symptomatique et d’hépatite auto-immune qui se chevauchent. On lui a finalement diagnostiqué un lupus érythémateux disséminé, chez lequel une gestion rigoureuse a conduit à une guérison gratuite.

1. Introduction

Le lupus érythémateux disséminé (LED) peut impliquer le cœur de nombreuses manières, à savoir une péricardite, une myocardite, une cardiomyopathie et une insuffisance cardiaque monopolisant presque tous les composants anatomiques du cœur. La myocardite cliniquement manifestée est rare dans le LED et est exclue des critères diagnostiques et de l’outil d’indice d’activité de la maladie. L’atteinte hépatique symptomatique dans le LED est bien documentée mais considérée comme une rareté. Les patients atteints de troubles du tissu conjonctif sont susceptibles de développer une hépatite auto-immune (AIH) et vice versa. La myocardite symptomatique et l’hépatite auto-immune chez les patients atteints de LED survenant simultanément à la présentation n’ont pas été rapportées auparavant.

2. Rapport de cas

Une étudiante célibataire de 20 ans originaire du Bengale occidental rural s’est présentée à notre salle d’urgence avec des antécédents de fièvre de faible intensité pendant un mois qui n’étaient associés à aucun frisson et / ou rigueurs. Après une enquête plus approfondie, elle a admis avoir une polyarthrite inflammatoire symétrique impliquant de petites articulations des mains et des pieds. Elle s’est également plainte d’une décoloration jaunâtre progressive des yeux et des muqueuses depuis les deux dernières semaines. Elle avait demandé de l’aide médicale pour sa fièvre il y a deux semaines dans un centre médical local et on lui avait prescrit de l’azithromycine orale (500 mg) pendant sept jours. Dix jours plus tard, ses symptômes ont commencé à augmenter, avec un approfondissement de la jaunisse et de la léthargie et, de là, admis dans notre département. Pendant cette période, elle a nié avoir des symptômes d’anorexie, de nausées, de vomissements, de perte de poids, de douleurs musculaires, de douleurs abdominales, de prurit, de selles de couleur argile, d’éruptions cutanées, de toux ou de diathèse hémorragique. L’histoire passée était vierge, sans jaunisse, transfusions sanguines et interventions chirurgicales, ni comportement à haut risque. Les antécédents familiaux n’étaient pas contributifs.

L’enquête générale a révélé un patient alerte avec une pâleur et un ictère scléral. Elle souffrait d’une alopécie sévère sans vergogne, sans éruption cutanée visible. Elle était fébrile, avec une température de 99,5 ° F. Le pouls était faible mais régulier à une vitesse de 120 par minute et était également palpable dans toutes les extrémités. La pression artérielle était de 100/70 mm de Hg dans la région brachiale droite en décubitus dorsal. Il n’y avait pas de lymphadénopathie associée ou de sensibilité osseuse. La pression veineuse jugulaire était élevée avec des formes d’onde normales. L’examen systémique a révélé une polyarthrite symétrique non déformante impliquant de petites articulations des mains et des pieds, une hépatomégalie douce et tendre avec une envergure hépatique de 15 centimètres, sans autre organomégalie ni ascite. L’examen cardiaque a révélé un apex de type ventriculaire gauche mal soutenu au 6ème espace intercostal gauche et un troisième son cardiaque ventriculaire gauche proéminent. L’auscultation pulmonaire a révélé une diminution des sons de la respiration vésiculaire bibasale. L’examen du système nerveux et de l’appareil locomoteur était essentiellement normal. Des études de routine ont révélé un taux d’hémoglobine de 6,2 g/dL, des globules rouges normocytaires normochromiques (CBR) et un nombre total de globules rouges de 2,6 millions/µL. L’hématocrite était de 38% et un test de Coomb direct (DCT) s’est avéré positif. Le nombre total de leucocytes était de 8400 / cmm avec une prédominance neutrophile. Le nombre de thrombocytes était de 70 000 / cmm et la vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) était de 120 mm à la 1ère heure (méthode de Westergren). Le taux de réticulocytes corrigé était de 3,5 %. Les tests fonctionnels du foie (LFT) ont révélé une bilirubine totale de 8,4 mg / dL (avec une fraction de bilirubine conjuguée de 4,1 mg / dL), une phosphatase alcaline 219 UI / dL, une alanine transaminase 274 UI / dL, une aspartate transaminase 452 UI / dL, une albumine sérique 2,4 g / dL, une globuline sérique 5,0 g / dL et une lactate déshydrogénase sérique (LDH) 903 UI / L avec une glycémie à jeun de 80 mg / dL, azote uréique sérique de 38 mg / dL, créatinine sérique de 0,8 mg / dL, acide urique sérique de 6,3 mg / dL, sodium et potassium sériques de 141 meq / L et 5,1 meq / L, respectivement. Un profil lipidique à jeun était dans les limites normales. La créatine phosphokinase sérique (fraction CPK-MB) et la troponine T étaient normales. L’analyse d’urine a révélé une urine stérile avec un pH de 7,1, une densité de 1,010, qui était positive pour l’albumine et ayant 7 à 10 cellules de pus / champ de haute puissance avec des coulées granulaires occasionnelles. L’excrétion urinaire de protéines sur 24 heures était de 650 mg / dL. Un électrocardiogramme a révélé une tachycardie sinusale avec des ondes T inversées dans toutes les dérivations précordiales. Le skiagramme thoracique pris en vue postéro-antérieure a montré la présence d’un épanchement pleural bilatéral. L’échographie abdominale a révélé un foie échogène d’envergure de 16 cm sans splénomégalie ni adénopathie abdominale mais a confirmé la présence d’un épanchement pleural bilatéral plus à droite et la présence d’une petite quantité d’ascite. Une pleurocentèse de l’hémithorax droit et une analyse subséquente du liquide ont révélé un épanchement transsudatif. Les marqueurs viraux de l’hépatite étaient négatifs. Un bilan sur la maladie de Wilson est négatif. Le temps de prothrombine était de 12,7 secondes (contrôle de 11,1 secondes). Des mesures de soutien initiales ont été prises pour soulager la patiente de ses symptômes. Aux 3e et 4e jours d’hospitalisation, elle a subi deux épisodes d’essoufflement aigu. Sa pression artérielle à ce moment-là était de 90/62 mmHg dans la région brachiale droite et a été suivie de l’apparition d’expectorations mousseuses roses, qui ont répondu rapidement au furosémide intraveineux et ont inhalé de l’oxygène humide. La détresse respiratoire a été soulagée dans une certaine mesure, mais le patient a continué à souffrir d’essoufflement lors d’une activité physique légère (Grade 3 de la New York Heart Association) ainsi que de palpitations. L’examen clinique a révélé une persistance du rythme de galop. Une échocardiographie transthoracique (TTE) a révélé une hypokinésie ventriculaire gauche globale et un ventricule gauche dilaté avec une mauvaise fonction ventriculaire gauche avec une fraction d’éjection de 39,99% et un raccourcissement fractionnel de 20%. Une régurgitation mitrale de grade 1 a été détectée avec un léger épanchement péricardique, sans signes de tamponnade. Il n’y avait aucune caractéristique suggérant une hypertension artérielle pulmonaire, des végétations ou des caillots (figure 1).

Figure 1

Échocardiographie de prétraitement montrant une fonction systolique ventriculaire gauche sévèrement déprimée.

La manière captivante dont cette série d’événements s’est déroulée nous a incités à entreprendre des investigations supplémentaires, qui ont révélé qu’un anticorps antinucléaire (ANA) était positif au titre 1: 320 avec un schéma d’immunofluorescence homogène. L’anticorps subséquent à l’ADN double brin était positif au titre 1: 20 (méthode de Crithidia) et l’anticorps anti-Ro était positif à 135,65 U/mL. L’anticorps anti-Smith était négatif. L’anticorps au muscle lisse était positif. Le bilan des anticorps antiphospholipides (APLA) s’est avéré négatif. Les taux de complément sérique étaient faibles, avec des taux de C3 à 37 mg / dL et de C4 à 46 mg / dL. Une biopsie du foie a été réalisée à ce stade sous des précautions à haut risque pour corroborer l’hépatopathie sous-jacente. La révélation a été celle de l’hépatite d’interface, de l’inflammation lobulaire et portale avec les plasmocytes, et des changements hydropiques dans certains hépatocytes avec tentative de formation de rosettes; changements caractéristiques de l’hépatite auto-immune (IAA) (Figures 2(a), 2(b), 2 (c) et 2 (d)).

Un diagnostic de myocardite lupique avec hépatite auto-immune a été posé et le patient a commencé à recevoir de la méthyl prednisolone par voie intraveineuse à une dose de 1 g / jour pendant 5 jours consécutifs, suivie de la prednisolone par voie orale à une dose de 1 mg / kg de poids corporel. Les diurétiques de l’anse, inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine à faible dose avec restriction de sel et de liquide, ont été maintenus tout au long de l’étude. Les caractéristiques d’essoufflement, de palpitations et de tachycardie se sont améliorées à partir du troisième jour lui-même. Une échocardiographie répétée effectuée après six jours a montré une amélioration marquée des paramètres de l’ETT — la fonction ventriculaire gauche globale (VG) s’est améliorée avec une fraction d’éjection de 58,07% et un raccourcissement fractionnaire de 33,65%. Par rapport au profil échocardiographique précédent, il n’y a pas eu de régurgitation mitrale ou d’épanchement péricardique pendant la période post-traitement (figure 3). Les symptômes constitutionnels se sont calmés et les paramètres hématologiques ont commencé à s’améliorer en deux semaines, les tests de la fonction hépatique se normalisant en temps voulu, au cours des cinq semaines suivantes.

Figure 3

Échocardiographie post-traitement montrant une amélioration marquée de la fonction systolique ventriculaire gauche.

3. Discussion

Notre patient a satisfait aux critères de l’American College of Rheumatology pour le diagnostic du LED ainsi qu’aux critères d’hépatite auto-immune. Bien que des études de nécropsie antérieures aient estimé la prévalence de la myocardite dans le LED à 50-80%, la plupart de ces cas étaient subcliniques. La myocardite symptomatique du LED est rare et survient dans jusqu’à 9% des cas. La biopsie endomyocardique reste l’étalon—or pour le diagnostic, mais elle a ses pièges — un processus invasif avec des complications associées – et sa sensibilité et sa spécificité sont faibles (en raison de la nature inégale de l’atteinte myocardique dans la myocardite lupique). Ainsi, pour la prise de décision urgente liée au traitement, le diagnostic clinique de la myocardite du LED reste un outil important car les cas non traités peuvent développer des complications brusques et potentiellement mortelles, notamment des arythmies, une cardiomyopathie dilatée et une insuffisance cardiaque. L’insuffisance cardiaque est la caractéristique la plus fréquente de la myocardite. L’infection pulmonaire, la cardiopathie ischémique, l’embolie pulmonaire, l’alvéolite, l’hémorragie pulmonaire et l’hypertension pulmonaire peuvent imiter les symptômes de l’insuffisance cardiaque liée au lupus myocardite, tels que l’essoufflement, les douleurs thoraciques, les palpitations, l’œdème de la pédale et l’intolérance à l’effort. L’échocardiographie, un complément non invasif et très utile dans le cadre clinique approprié, comporte de nombreux paramètres qui auraient un indice élevé de sensibilité et de spécificité pour le diagnostic de la myocardite aiguë. Ceux-ci comprennent une diminution de la fraction d’éjection, une augmentation de la taille de la chambre, une diminution du taux de descente diastolique de la foliole mitrale antérieure, une diminution du rapport entre la vitesse systolique moyenne et la vitesse diastolique moyenne de la paroi postérieure du ventricule gauche, une réduction du rapport vitesse d’écoulement diastolique précoce à tardive (E / A), un taux de décélération plus faible de la vitesse d’écoulement diastolique précoce, un temps de relaxation isovolumétrique prolongé et une force d’éjection auriculaire. Notre patient a rencontré de nombreux critères mentionnés ci-dessus. La cardiomyopathie virale et ischémique étaient les deux autres diagnostics différentiels importants considérés puis écartés dans notre cas, bien que la sérologie virale (à l’exception des virus de l’hépatite) et l’angiographie n’aient pas été effectuées. Notre patiente était une jeune fille sans aucun facteur de risque évident d’athérosclérose et avec un indice d’activité de la maladie du LED de 24 à la présentation. Dans un pays pauvre en ressources comme le nôtre, nous nous sommes inspirés de la même approche dans une précédente série de cas historiques en Asie. La positivité anti-Ro, anti-ADN-ds et APLA a été associée de manière variable à une myocardite du LED. L’ADN anti-Ro et anti-ds était positif et le bilan APLA négatif chez notre patient. Le mode d’apparition aigu, la présence d’une atteinte rénale et hématologique avec de faibles niveaux de complément (C3 et C4), une hypoalbuminémie et une augmentation de la VS associée à une myocardite clinique, comme dans notre cas, ont été rarement documentés. La première présentation du LED sous forme d’insuffisance cardiaque, chevauchant une hépatite auto-immune et une anémie hémolytique immunitaire comme dans notre cas, est plus rare. L’Anti-Ro est très rarement positif chez les individus normaux ou les patients hospitalisés présentant des troubles non rhumatismaux. L’anticorps anti-Ro peut être associé à des troubles cardiaques chez les adultes, ainsi que chez les nouveau-nés. La troponine T, un marqueur sérique à haute sensibilité et spécificité pour les lésions myocytaires cardiaques, était négative dans notre cas, de même que la fraction CPK-MB et la troponine T. La positivité de la troponine T ne survient que dans 34% des cas et cela aussi, dans les premiers cas de myocardite auto-immune, se présentant dans un mois. CPK-MB est inférieur car il est positif dans seulement 5,7% des cas prouvés par biopsie. Cette jeune fille nous a été présentée après que ses symptômes aient été présents pendant plus d’un mois, expliquant peut-être la négativité de la CPK-MB et de la troponine T. Le blocage des petits vaisseaux du cœur dans le cadre d’une occlusion microvasculaire généralisée dans le cadre de la positivité de l’APLA est une autre possibilité de dysfonctionnement cardiaque dans le LED. Une thrombose microvasculaire généralisée des vaisseaux cardiaques et d’autres organes, aboutissant à une cardiomyopathie diffuse, à une insuffisance cardiaque ou même à un arrêt cardiaque, peut survenir de manière aiguë ou chronique sans signes d’inflammation ou d’atteinte vasculaire importante chez les patients atteints de LED. Le diagnostic n’est possible qu’avec une biopsie endomyocardique. Cependant, à la lumière de la négativité des anticoagulants de l’APLA et du lupus et de la réponse rapide à l’immunosuppression, ce diagnostic était moins probable dans notre cas pour des raisons cliniques, même si la biopsie n’a pas été réalisée. La jaunisse et les dérangements hépatiques dans un cas comme le nôtre peuvent être dus à l’activité du LED lui-même, à une hépatite auto-immune avec d’autres manifestations auto-immunes non hépatiques ou au LED avec une hépatite auto-immune coexistante. Les patients atteints d’AIH sont plus enclins à développer des maladies auto-immunes systémiques et vice-versa. Le LED et l’AIH ont de nombreuses caractéristiques auto-immunes en commun, à savoir la polyarthralgie, l’hypergammaglobulinémie et la positivité ANA. Il est difficile, mais important, de faire la distinction entre LE LED avec dysfonctionnement hépatique et l’AIH du point de vue thérapeutique, car le LED entraînera des lésions des organes terminaux rénaux tandis que les patients atteints d’AIH auront une insuffisance hépatique en tant qu’événement terminal. Il existe des pointeurs cliniques, sérologiques et, surtout, histologiques, qui différencient les deux conditions. Auparavant considérée comme rare, l’atteinte hépatique du LED est maintenant considérée comme plus significative sur le plan clinique. L’hépatomégalie est fréquente et des enzymes hépatiques élevées peuvent être trouvées dans 23,5% des cas. Les résultats histologiques les plus courants dans le LED sont une infiltration graisseuse suivie d’une atrophie et / ou d’une nécrose des cellules hépatiques centrales. Dans la plupart des cas, ce dysfonctionnement hépatique concomitant est subclinique. La caractéristique histologique de l’AIH est l’hépatite d’interface et l’inflammation portale avec infiltration de cellules plasmatiques. Une nécrose périportale fragmentaire concomitante, une hépatite lobulaire variable et la formation de rosettes des cellules hépatiques soutiennent davantage le diagnostic d’AIH mais n’exclut pas LE LED. La présence d’une hépatite lobulaire seulement incline davantage l’échelle diagnostique vers le LED. La positivité des anticorps Anti-ribosomaux-P se produit chez 44% des patients présentant un dysfonctionnement hépatique associé au LED, mais est absente dans l’AIH, ce qui en fait un différenciateur sérologique utile entre les deux. L’ADN anti-ds peut être transitoirement élevé dans l’AIH, bien que des données plus récentes soulignent que sa présence est associée à un lupus actif plutôt qu’à l’AIH, où elle est négative. L’anticorps anti-Smith peut également être positif dans le chevauchement SLE-AIH dans certains cas. Chez notre patient, la présence d’un faible complément sérique (C3 et C4), d’une anémie hémolytique DCT-positive, d’une positivité ANA et de titres élevés d’ADN-ds et d’anti-Ro répondait aux critères diagnostiques ACR révisés et pointait fortement vers le LED. De même, notre patient présentait un ictère avec un rapport AST / ALT élevé, une hypergammaglobulinémie, un ANA et une positivité des anticorps anti-muscle lisse avec des preuves à l’appui d’une biopsie du foie montrant une hépatite d’interface, une nécrose périportale fragmentaire, la formation de rosettes et une hépatite lobulaire, suggérant fortement le diagnostic d’hépatite auto-immune. L’infiltration de cellules plasmatiques portales et de lymphocytes serait caractéristique de l’AIH non traitée, car l’hépatite lupique et l’AIH traitée peuvent avoir une infiltration lymphocytaire des voies portales en commun. Une bonne réponse aux corticostéroïdes a encore renforcé le diagnostic d’hépatite auto-immune dans notre cas. Le chevauchement AIH-SLE a rarement été signalé auparavant. Cette entité pathologique répond rapidement au traitement par stéroïdes, le dysfonctionnement hépatique s’améliorant parallèlement à la stabilisation d’autres manifestations systémiques, et le pronostic est généralement bon. Certains chercheurs ont signalé une réponse stéroïde moins favorable dans le syndrome de chevauchement AIH-SLE. Nous pensons que notre patient avait un chevauchement du LED et de l’AIH, ce qui est très rare au départ. Une présentation de myocardite lupique avec AIH n’a pas été rapportée auparavant au meilleur de notre connaissance. La myocardite lupique doit être envisagée chez les patients suspectés de lupus présentant une tachycardie inexpliquée et des épisodes aigus d’essoufflement, car une intervention rapide avec un traitement stéroïdien systémique est souvent salvatrice.

Divulgation

Cette recherche n’a reçu aucune subvention spécifique d’un organisme de financement des secteurs public, commercial ou sans but lucratif.

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