Herpes Zoster Radiculopatia systeemisen Lupus Erythematosus – potilaan osalta-Tapausraportti

Herpes zoster, joka tunnetaan myös vyöruusuna, on yksi neurologisten häiriöiden monista ilmenemismuodoista, ja sitä esiintyy kumulatiivisesti koko väestön elinaikana 10-20%: lla.1 vuotuinen esiintyvyys tämän taudin vaihtelee maailmanlaajuisesti; Yhdistyneessä kuningaskunnassa, herpes zoster löytyy 0.37 per 1 000 asukasta, jolloin toisen hyökkäyksen riski on samanlainen kuin ensimmäisen hyökkäyksen.2 herpes zosterin esiintyvyys nuorilla ja lapsilla vaihtelee 0,42-1,6: n välillä 1 000: ta asukasta kohti, mitä lisää HIV-infektion esiintyminen.3 on olemassa useita merkittäviä immuunipuolustukseen liittyviä tekijöitä, jotka lisäävät herpes zosterin riskiä, kuten vanhuus, maligniteetit ja immunosuppressiivinen tai sytostaattinen käyttö potilailla, joilla on autoimmuunisairaus, kuten systeeminen lupus erythematosus (SLE) tai HIV-infektio.4, 5

vyöruusun aiheuttama radikuliitti ja aivohermon neuriitti ovat seurausta piilevän varicella zoster-viruksen (VZV) aktivoitumisprosessista sensorisessa hermosolmussa ja harvinaisissa tapauksissa motorisessa hermosolmussa.4,6 aiemmissa väestötutkimuksissa todettiin, että motoriseen vajaukseen johtavien komplikaatioiden esiintyvyys on vain 1%, kun taas keskushermostoon vaikuttavien komplikaatioiden esiintyvyys on vain 0,5%.3 motoristen komplikaatioiden ilmentymä koostuu perifeerisestä motorisesta pareesista tai subkliinisestä motorisesta osallistumisesta.4,7 usein motorisen hermoston fokaalinen vajaus, joka ilmenee radikulaarisena jakautumisena, dermatomen sijainnin jälkeen, etenee päivistä viikkoihin ennen tasannevaiheen saavuttamista.4,8 useissa kirjallisuusraporteissa mainittiin, että zoster-infektion aiheuttaman perifeerisen pareesin ennuste on suhteellisen hyvä.8-11

tässä tapausraportissa esitämme VZV-infektion aiheuttaman motorisen radikulopatian tapauksen 16-vuotiaalla lapsella, jolla on ollut atsatiopriinin kontrolloima SLE. Motoriset heikkoudet jakautuivat Radix C5–C6: ssa, mikä liittyi ihottuman esiintymiseen C5-C6 dermatomessa. 6 viikon hoidon seurannan tulokset osoittivat hyvän vasteen, ja motorinen voima parani 1/5 manuaalisen lihastestin (MMT) pisteestä seurannan lopussa 5/5 MMT: hen.

Tapausraportti

16-vuotias naispotilas, jonka oikean käden ensimmäinen numero oli heikko 1 viikon ajan. Oire tuli äkillisenä alkamisena ja paheni vähitellen. Tähän sairauteen liittyi olkavarren heikkous. Hän ei myöskään pystynyt nostamaan oikeaa olkavarttaan, taivuttamaan oikeaa kyynärpäätään eikä liikuttamaan oikeaa peukaloaan. Tämän seurauksena tällä potilaalla oli vaikeuksia jokapäiväisessä elämässä. Lisäksi tämä potilas tunsi kipua oikeassa olkapäässään,mutta pystyi silti kantamaan kipua, joka esitettiin asteikkona 4 visuaalisessa analogisessa asteikossa. Viikkoa ennen oireiden alkamista potilaalla oli herpesinfektio, jonka ilmentymiä olivat esimerkiksi punamakulapohja, diffuusi rajaus ja ihon epäsäännöllinen rakenne (kuva 1). Tuolloin ihotautilääkäri teki Tzanck-testin ja havaitsi monitumaisen jättisolun ulkonäön ja hoiti potilasta oraalisella asikloviiriannoksella 5 x 800 mg. Potilaalla oli diagnosoitu SLE 4 kuukautta aiemmin (positiivinen tumavasta-ainetesti, positiivinen anti-dsDNA IgG IgM, positiivinen Coombsin testi), ja hän on saanut siitä lähtien 3 x 16 mg metyyliprednisolonia ja 2 x 50 mg atsatiopriinia SLE: n pääasiallisena hoitona.

neurologisessa tutkimuksessa löydettiin heikkouksia oikean olkapään sieppauksesta ja kyynärpään koukistuksesta, joka oli linjassa oikean radix C5: n ja C6: n myotomien kanssa, motoristen tehopisteiden ollessa 3/5 MMT. Lhermitten ja Spurlingin tutkimuksissa selvisi, että radikulaarinen kipu levisi Radix C5: n ja C6: n oikean dermatomin jakautumisen jälkeen ilman merkkejä hypestesiasta. Potilaalla oli yhtäläiset ja kahdenvälisesti aktiiviset syvät jännerefleksit, eikä muita merkkejä kohdunkaulan myelopatiasta. Laboratoriotutkimuksissa havaittiin lievä hyponatremia (135 mmol/dl) ja lisääntynyt erytrosyyttien sedimentaatio 45 mm/h. Kohdunkaulan magneettikuvaus kontrasti ei paljastanut muita erityispiirteitä kuin useita kohdunkaulan lymfadenopathies (kuva 2).

kahdenvälinen hermo johtuminen tutkimus ja electromyography (EMG) tehtiin mediaani ja kyynärhermot. Motoristen vasteiden Amplitudi laski oikean mediaani-ja kyynärhermon osalta. Tuntohermon johtumisnopeus oli normaali. Neulan EMG-tutkimus osoitti denervaatiopotentiaaleja (positiivisia teräviä aaltoja) oikeassa hauiksessa, hartialihaksessa ja brachioradialiksessa. Havainnot täsmäsivät oikean C5-C6-radikulopatian kanssa. Potilaalle ilmoitettiin, että suositellaan aivo-selkäydinnestetutkimusta, josta hän kieltäytyi.

potilas sai asykloviiria 2 viikon ajan ja hänelle annettiin gabapentiinia ja neuropaattisen kivun kipulääkettä seuraavan 4 viikon ajan. Hänelle tehtiin myös fysioterapia-ja kuntoutusohjelma, jossa keskityttiin oikean olkapään vahvistamiseen. Neljän viikon kuluttua hänen tutkimuksissaan havaittiin lisääntynyt olkapään liikerata ja parantunut täysin lihasvoima (MMT 5/5). Ihovaurioita oli edelleen, mutta ne olivat selvästi taantuneet. Kaikki motoriset toiminnot palautuivat hypoestesialla ja hypoalgesia sensorisella jälkiseurauksella C5–C6 dermatomella. EMG paljasti hermon hermotulehduksen mediaanin.

Keskustelu

Herpes zoster-virus on herpesvirusperheeseen kuuluva neurotrooppinen virus, jonka aiheuttaa lepotilassa olevien virusten uudelleenaktivoituminen, joka sitten leviää tuntohermojen kautta.12–13 vyöruusun vuosittaiset esiintymät ryhmitellään väestön iän ja immuniteetin perusteella; 0, 4–1, 6 ilmaantuvuutta 1 000: ta <20-vuotiasta asukasta kohti ja 4, 5-11 ilmaantuvuutta 1 000: ta ≥80-vuotiasta asukasta kohti.13, 14 tätä tautia esiintyy yleisesti vanhuksilla, immuunipuutteisilla isännillä ja SLE-potilailla.5,15-18 Soluvälitteisellä immuniteetilla on tärkeä rooli viruksen uudelleenaktivoitumisen estämisessä.19 T-soluvälitteinen immuniteetti, joka havaitaan 1-2 viikon kuluessa ihottuman ilmaantumisesta, koostuu sekä CD4-että CD8-efektori-ja muistisoluista, ja se on välttämätön vesirokosta toipumiselle.19, 20 SLE: tä sairastavilla potilailla saattaa siten olla suurentunut vyöruusuinfektion riski sekä sairaudelle tyypillisen soluvälitteisen immuniteetin heikkenemisen että suuriannoksisen kortikosteroidi-tai immunosuppressiivisen lääkityksen vuoksi. Toisaalta useissa tutkimuksissa on raportoitu vyöruusun ilmaantuvuuden lisääntymisestä SLE-potilailla.13, 17, 18 tässä tapauskertomuksessa yksi riskitekijöistä, jotka aiheuttavat vyöruusuviruksen uudelleenaktivoitumisen potilaan elimistössä, on SLE: n esiintyminen sekä kortikosteroidin ja atsatiopriinin käyttö SLE: n pääasiallisena hoitona.

Herpes zoster-viruksella on monivarianttisia neurologisia ilmenemismuotoja, kuten postherpeettinen neuralgia, myeliitti, enkefaliitti, arteriitti cranialis ja harvinaisissa tapauksissa polyradikuliitti.1, 7, 15 herpes zoster–oireyhtymästä johtuvien motoristen kuitujen esiintyvyyden on raportoitu olevan 0, 9-1%.8,9,21,22 radikuliitin tunnusmerkki on perifeerisestä motorisesta neuropatiasta johtuva yksittäinen lihasheikkous. Diagnostinen lähestymistapa on helpompi ihottuman esiintymisen kanssa. Yli 90% potilaista, radikulaarisia oireita, jotka esiintyvät yhdessä vaikuttaa dermatome, liittyy aistivaje, kipu ja pahentaa lihasheikkous.11 useissa tapauksissa voi myös olla dissosiaatio dermatome ja vaikuttaa myotome.6,8-10 tässä tapausraportissa huomasimme, että motorisen heikkouden esiintyminen liittyi oikean radix C5-C6: n myotomiin, jonka motorinen teho on 3/5 MMT. Heikkous tapahtui oikean dermatome C5-C6: n ihottuman ilmentymän mukaisesti. Lhermitten ja Spurlingin testistä saatu radikulaarinen kipu tuki radikulopatian olemassaoloa.

Herpes zoster-infektio johtuu latentin vesirokkoviruksen uudelleenaktivoitumisesta. Uudelleenaktivoinnin jälkeen virus leviää aistihermoston sisällä ja sentrifugaalisesti jakautuu ääreishermojen kautta, jotka sitten ilmenevät vesicular-ihottumana dermatomina potilaan iholla. Vaikka ihotyyppi-herpes zoster on tärkein ilmentymä vaikuttaa afferent tuntohermot, jotkut motorinen osallistuminen löytyy myös. Broadbentin varhainen raportti vuodelta 1866 osoitti motorisen heikkouden ja herpes zosterin välisen korrelaation, jossa hän kertoi, että 1-5%: lla potilaista, joilla oli herpes zoster, oli motorisia pareesikomplikaatioita sairastuneissa radix-innervated-lihaksissa.23 motorinen osallistuminen vyöruusuun johtuu infektion leviämisestä selkäjuuren hermosolmuista samaan selkäytimen segmenttiin pääasiassa takasarvessa ja joskus etummaisiin sarvisoluihin, mistä seuraa alempi motoneuronihalvaus. Alempi motoneuronihalvaus voi syntyä myös etummaisen hermojuuren vauriosta, jossa se liittyy selkäjuuren hermosolmuun.24 Jälkitutkimuksessa löytyi merkkejä dorsaalisarven surkastumisesta ja solun, aksonin ja myeliinin menetyksestä sekä fibroosista aistigangliossa.25 tämän epätavallisen vyöruusun leviämisen tarkkaa mekanismia ei ole selvitetty, mutta patologiset ja neuroradiologiset tutkimukset osoittavat, että virus leviää sekä proksimaalisesti että distaalisesti aiheuttaen paikallisen neuriitin selkäydinhermossa, anteriorisissa sarvisoluissa ja anteriorisessa juuressa.7,26 herpes zosterin aiheuttama patologinen perusreaktio on aksonaalinen degeneraatio, jossa on jonkin verran sekundaarista segmentaalista demyelinaatiota.12,27 herpes zosterin histopatologisia ilmenemismuotoja ovat ganglioniitti, radixin ja anteriorisen ja posteriorisen sarven sekaantuminen, leptomeningiitti ja perifeerinen neuriitti.12,25 esiintyvyys proksimaalisen ja/tai distaalinen myotome osallistuminen ylä-ja alaraajojen on suhteellisen samanlainen, vaikka joissakin tutkimuksissa on todettu, että taipumus yläraajat (mieltymys on myotome C5-C6) ovat kaksi kertaa niin yleisiä kuin alaraajojen.8,12

Motoristen pareesi johtuen vyöruusu esiintyy yleensä ensimmäisten viikkojen jälkeen alkaa ihottuma,20 mutta useissa tutkimuksissa on todettu, että tämä oire löytyy sen jälkeen, kun 2-3 viikkoa alkamisen jälkeen vesicular ihottuma.9,21 lisäksi a 3.5 kuukauden välein ihottuma puhkeamista ja motorinen pareesi on myös todettu toisessa tapausraportissa.28 herpes zosterin aiheuttaman motorisen pareesin ennuste on suhteellisen positiivinen. Yli puolet potilaista toipuu täysin 6-12 kuukauden kuluttua.11 edellä mainituissa tapausraporteissa motorinen heikkous ilmeni 1 viikon kuluttua vesicular-ihottuman alkamisesta ja korjaantui 6 viikon kuluttua sen alkamisesta.

vaikka sillä ei ole spesifisyyttä hermovaurion syyn diagnosointiin, EMG-tutkimus voi auttaa tunnistamaan hermovaurion sijainnin ja seuraamaan hermovaurion astetta seurantajakson aikana. Haanpään aiemmassa tutkimuksessa 40 immunokompetentista herpes zoster-potilaasta 53%: lla oli EMG-poikkeavuuksia, 33%: lla subkliinisiä poikkeavuuksia ja 20%: lla motorisia paresipoikkeavuuksia.29 EMG-tulos vastasi saman ihottuman myotomia 23%: lla potilaista ja koski laajempaa aluetta muilla 30%: lla potilaista. Vaikka kaikki ihottumat ilmenivät yksipuolisesti, EMG-poikkeavuuksia löytyi molemminpuolisista paraspinaalilihaksista kuudella potilaalla.29 epänormaalit EMG-löydökset osoittivat myös korrelaatiota polyneuropatian kanssa.30 nämä havainnot korostavat elektrofysiologian arvioinnin merkitystä mahdollisen motorisen osallistumisen herpesinfektioon diagnosoimiseksi. Tyypillisiä EMG-löydöksiä radikulopatiassa ovat: vähentynyt rekrytointi, fibrillaatiot ja positiiviset terävät aallot tai polyfaasiset motoriset yksikköpotentiaalit lihaksissa, jotka vaikuttavat juureen.29 vaikka hermojen johtumisnopeuden tutkimus yleensä näyttää normaalit tulokset, yhdiste lihasten toimintapotentiaali (CMAP) testi voi osoittaa vähentynyt Amplitudi.26 potilaamme EMG-tutkimuksen tulos osoitti, että cmap: n amplitudi on alentunut kyynär-ja mediaanihermoissa, sekä proksimaalisissa että distaalisissa. Lisäksi tutkimus käyttäen neula EMG paljasti positiivisia teräviä aaltoja, jotka edustavat denervaatiopotentiaaleja oikeassa hauiksessa, hartialihaksessa ja brachioradialiksessa. Havainnot täsmäsivät oikean C5-C6-radikulopatian kanssa. Toisaalta EMG-tutkimuksen tulos 6 hoitoviikon jälkeen osoitti CMAP: n amplitudin alentuneen vain oikeassa mediaanihermossa, mikä osoittaa, että Radix-hermon vauriot ovat vähentyneet ja seurauksena on hermon mediaanineuriitti.

Kansainvälinen Herpeshallintafoorumi suosittelee, että jos VZV: hen liittyviä neurologisia komplikaatioita epäillään, aivo-selkäydinneste analysoidaan VZV-vasta-aineiden tai VZV-DNA: n esiintymisen arvioimiseksi.Aivo-selkäydinneste saatiin 1.-18. päivänä tutkimuksessa, johon osallistui 56 immunokompetenttia potilasta, joilla oli herpes zoster ja joilla ei ollut kliinisiä oireita neurologisesta komplikaatiosta. Aivo-selkäydinnesteessä oli merkkejä VZV: stä 35 prosentilla potilaista. Leukosytoosia todettiin 46%: lla potilaista.32 CSF-analyysiä ei voitu tehdä tässä tapaustutkimuksessa, koska potilaamme kieltäytyi CSF-tutkimuksesta, koska se on invasiivinen toimenpide.

vyöruususta johtuvan brakiaalisen pleksin neuriitin motorisen pareesin hoidon tukipilari on viruslääkkeet, kivunlievitys, fysioterapia ja toimintaterapia. Yleisesti käytetty viruslääke on asykloviiri.33 steroidien ehdotetaan myös olevan hyödyllisiä tukahduttamaan vakavia infektioita ihovaurioissa, ja IV asykloviiri-ja IV steroideja suositellaan heti, kun zoster pareesi epäillään.34 annoimme asykloviiria zoster-viruksen lääkehoitoon ja annoimme potilaalle myös gabapentiini-ja kipulääkitystä neuropaattisen kivun lääkehoitona. 4 viikon kuluttua alkamisesta motorinen vahvuus alkoi palautua normaaliksi, ihottuma hävisi lähes kokonaan ja jälkitaudit olivat vähäisiä, vain hypestesia ja hypoalgesia oikeassa dermatome C5-C6: ssa. Potilaalle tehtiin fysioterapia-ja kuntoutusohjelma, jolla pyrittiin estämään lihasten surkastumista ja supistumista sekä vahvistamaan lihasta. Uskomme, että fysioterapialla ja kuntoutuksella oli merkittävä osuus motoriikan täydellisessä parantumisessa ja yhteisen kontraktuurin puuttumisessa.

johtopäätös

tässä kuvataan oikean C5-C6-radikulopatian tapausta, joka on seurausta herpes zoster-infektiosta, ja tämä diagnoosi tulisi ottaa huomioon määritettäessä yläraajaan kehittyvän akuutin pareesin erotusdiagnoosia. Hyvä käsitys neurologisia komplikaatioita toissijainen herpes zoster infektio antaisi mahdollisuuden varhaisessa diagnoosi ja hoito estää vakava sairastuvuus.

Write a Comment

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.