Ein Lupus-Patient mit Myokarditis und überlappender Autoimmunhepatitis

Zusammenfassung

Systemischer Lupus erythematodes hat unzählige Präsentationen. Symptomatische Myokarditis und / oder symptomatische Autoimmunhepatitis im Zusammenhang mit Lupus sind bei der Präsentation selten. Hier berichten wir über ein junges asiatisches Mädchen, das uns Merkmale einer symptomatischen Myokarditis und einer überlappenden Autoimmunhepatitis vorstellte. Bei ihr wurde schließlich systemischer Lupus erythematodes diagnostiziert, bei dem ein rigoroses Management zu einer unentgeltlichen Genesung führte.

1. Einleitung

Systemischer Lupus erythematodes (SLE) kann das Herz auf unzählige Arten betreffen, nämlich Perikarditis, Myokarditis, Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz, die fast jede anatomische Komponente des Herzens monopolisieren. Klinisch manifestierte Myokarditis ist bei SLE selten und wird von den diagnostischen Kriterien und dem Disease Activity Index Tool ausgeschlossen. Eine symptomatische hepatische Beteiligung an SLE ist gut dokumentiert, wird jedoch als selten angesehen. Patienten mit Bindegewebserkrankungen sind anfällig für die Entwicklung einer Autoimmunhepatitis (AIH) und umgekehrt. Symptomatische Myokarditis und Autoimmunhepatitis bei Patienten mit SLE, die gleichzeitig bei der Präsentation auftraten, wurden zuvor nicht berichtet.

2. Fallbericht

Eine 20-jährige unverheiratete Studentin aus dem ländlichen Westbengalen wurde in unserer Notaufnahme mit einer Vorgeschichte von leichtem Fieber für die Dauer von einem Monat vorgestellt, die nicht mit Schüttelfrost und / oder Strapazen verbunden war. Auf weitere Anfrage gab sie zu, eine symmetrische entzündliche Polyarthritis mit kleinen Gelenken der Hände und Füße zu haben. Sie klagte auch über allmählich fortschreitende gelbliche Verfärbungen der Augen und Schleimhäute seit den letzten zwei Wochen. Sie hatte vor zwei Wochen in einem örtlichen medizinischen Zentrum medizinische Hilfe wegen ihres Fiebers gesucht und sieben Tage lang orales Azithromycin (500 mg) verschrieben bekommen. Zehn Tage später, Ihre Symptome begannen zu steigen, mit Vertiefung der Gelbsucht und Lethargie und, von dort, in unsere Abteilung aufgenommen. Während dieser Zeit bestritt sie, Symptome von Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust, Muskelschmerzen, Bauchschmerzen, Juckreiz, tonfarbenem Stuhl, Hautausschlägen, Husten oder Blutungsdiathese zu haben. Die Vergangenheit war makellos, ohne Gelbsucht, Bluttransfusionen und operative Eingriffe oder Risikoverhalten. Die Familiengeschichte war nicht beitragsfrei.

Die allgemeine Untersuchung ergab einen aufmerksamen Patienten mit Blässe und skleralem Ikterus. Sie hatte eine schwere, nicht brennende Alopezie ohne sichtbaren Hautausschlag. Sie war fiebrig, mit einer Temperatur von 99,5 ° F. Puls war schwach, aber regelmäßig mit einer Rate von 120 pro Minute und war in allen Extremitäten gleichermaßen tastbar. Der Blutdruck betrug 100/70 mm Hg in der rechten Brachialregion in Rückenlage. Es gab keine assoziierte Lymphadenopathie oder Knochenempfindlichkeit. Der Jugularvenendruck war mit normalen Wellenformen erhöht. Die systemische Untersuchung ergab eine nicht deformierende symmetrische Polyarthritis mit kleinen Gelenken der Hände und Füße, eine weiche zarte Hepatomegalie mit einer Leberspanne von 15 Zentimetern, ohne andere Organomegalie oder Aszites. Die Herzuntersuchung ergab einen schlecht anhaltenden linksventrikulären Apex-Typ im 6. linken Interkostalraum und einen markanten linksventrikulären dritten Herzton. Lungenauskultation ergab verminderte bibasale vesikuläre Atemgeräusche. Die Untersuchung des Nervensystems und des Bewegungsapparates war im Wesentlichen normal. Routineuntersuchungen ergaben einen Hämoglobinspiegel von 6,2 g / dl, normochrome normozytäre rote Blutkörperchen (Erythrozyten) und eine Gesamt-Erythrozytenzahl von 2,6 Millionen / µl. Der Hämatokrit betrug 38% und ein direkter Coomb-Test (DCT) erwies sich als positiv. Die Gesamtleukozytenzahl betrug 8400 / cmm mit einer neutrophilen Vorherrschaft. Die Thrombozytenzahl betrug 70.000 / cmm und die Erythrozytensedimentationsrate (ESR) betrug 120 mm in der 1. Stunde (Westergren-Methode). Die korrigierte Retikulozytenzahl betrug 3,5%. Funktionstests der Leber (LFT) ergaben ein Gesamtbilirubin von 8,4 mg / dl (mit konjugierter Bilirubinfraktion von 4,1 mg / dl), alkalische Phosphatase 219 IE / dl, Alanintransaminase 274 IE / dl, Aspartattransaminase 452 IE / dl, Serumalbumin 2,4 g / dl, Serumglobulin 5,0 g / dl und Serumlactatdehydrogenase (LDH) 903 IE / l mit einem Nüchternblutzucker von 80 mg / dl, Serumblutharnstoffstickstoff von 38 mg / dl, Serumkreatinin von 0,8 mg / dl, Serumharnsäure 6,3 mg / dl, Serumnatrium und Kalium 141 meq / l bzw. 5,1 meq / l. Ein nüchternes Lipidprofil lag innerhalb normaler Grenzen. Serumkreatinphosphokinase (CPK-MB-Fraktion) und Troponin T waren normal. Die Urinanalyse ergab einen sterilen Urin mit einem pH-Wert von 7,1, spezifischem Gewicht 1,010, der positiv für Albumin war und 7-10 Eiterzellen / Hochleistungsfeld mit gelegentlichen körnigen Abgüssen aufwies. Die 24-stündige Proteinausscheidung im Urin betrug 650 mg/dl. Ein Elektrokardiogramm ergab eine Sinustachykardie mit invertierten T-Wellen in allen präkordialen Ableitungen. Das in postero-anteriorer Ansicht aufgenommene Brust-Pentagramm zeigte das Vorhandensein eines bilateralen Pleuraergusses. Abdominaler Ultraschall zeigte eine echogene Leber mit einer Spannweite von 16 cm ohne Splenomegalie oder abdominale Adenopathie, bestätigte jedoch das Vorhandensein eines bilateralen Pleuraergusses, der sich mehr auf der rechten Seite befand, und das Vorhandensein einer geringen Menge an Aszites. Eine Pleurozentese aus dem rechten Hemithorax und anschließende Flüssigkeitsanalyse ergab einen transsudativen Erguss. Die viralen Marker für Hepatitis waren negativ. Eine Aufarbeitung der Wilson-Krankheit verlief negativ. Die Prothrombinzeit betrug 12,7 Sekunden (Kontrolle 11,1 Sekunden). Es wurden erste unterstützende Maßnahmen ergriffen, um die Patientin von ihren Symptomen zu befreien. Am 3. und 4. Tag des Krankenhausaufenthaltes erlitt sie zwei Episoden akuter Atemnot. Ihr Blutdruck betrug zu dieser Zeit 90/62 mmHg in der rechten Brachialregion und es folgte das Auftreten von rosa schaumigem Auswurf, der sofort auf intravenöses Furosemid ansprach und feuchten Sauerstoff einatmete. Die Atemnot wurde bis zu einem gewissen Grad gelindert, aber der Patient hatte weiterhin Kurzatmigkeit bei leichter körperlicher Aktivität (New York Heart Association Grad 3) zusammen mit Herzklopfen. Die klinische Untersuchung ergab eine Persistenz des Galopprhythmus. Eine transthorakale Echokardiographie (TTE) ergab eine globale linksventrikuläre Hypokinesie und einen erweiterten linken Ventrikel mit schlechter linksventrikulärer Funktion mit einer Ejektionsfraktion von 39,99% und einer fraktionierten Verkürzung von 20%. Eine Mitralinsuffizienz Grad 1 wurde mit leichtem Perikarderguss ohne Anzeichen einer Tamponade festgestellt. Es gab keine Merkmale, die auf pulmonale arterielle Hypertonie, Vegetationen oder Blutgerinnsel hindeuteten (Abbildung 1).

Abbildung 1

Vorbehandlung Echokardiographie zeigt stark depressive linksventrikuläre systolische Funktion.

Die fesselnde Art und Weise, wie sich diese Reihe von Ereignissen abspielte, veranlasste uns zu weiteren Untersuchungen, bei denen ein antinukleärer Antikörper (ANA) bei 1: 320-Titer mit homogenem Immunfluoreszenzmuster positiv war. Der nachfolgende Antikörper gegen doppelsträngige DNA war bei 1: 20-Titer positiv (Crithidia-Methode) und der Anti-Ro-Antikörper war bei 135,65 U / ml positiv. Der Anti-Smith-Antikörper war negativ. Der Antikörper gegen glatte Muskulatur war positiv. Die Aufarbeitung des Antiphospholipid-Antikörpers (APLA) erwies sich als negativ. Die Serumkomplementspiegel waren niedrig, mit C3-Spiegeln bei 37 mg / dl und C4 bei 46 mg / dl. Eine Leberbiopsie wurde an dieser Stelle unter Hochrisiko-Vorsichtsmaßnahmen durchgeführt, um die zugrunde liegende Hepatopathie zu belegen. Die Offenbarung war die der Grenzflächenhepatitis, lobuläre und portale Entzündung mit Plasmazellen, und hydropische Veränderungen in einigen der Hepatozyten mit versuchter Rosettenbildung; veränderungen, die für Autoimmunhepatitis (AIH) charakteristisch waren (Abbildungen 2(a), 2 (b), 2(c) und 2(d)).

Es wurde eine Diagnose einer Lupus-Myokarditis mit Autoimmunhepatitis gestellt, und der Patient wurde an 5 aufeinanderfolgenden Tagen mit intravenösem Methylprednisolon in einer Dosis von 1 g / Tag begonnen, gefolgt von oralem Prednisolon in einer Dosis von 1 mg / kg Körpergewicht. Schleifendiuretika, niedrig dosierter Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitor mit Salz- und Flüssigkeitsrestriktion, wurden durchgehend fortgesetzt. Merkmale von Atemnot, Herzklopfen und Tachykardie verbesserten sich ab dem dritten Tag. Eine wiederholte Echokardiographie nach sechs Tagen zeigte eine deutliche Verbesserung der TTE-Parameter – die globale linksventrikuläre (LV) Funktion verbesserte sich mit einer Ejektionsfraktion von 58,07% und einer fraktionierten Verkürzung von 33,65%. Im Vergleich zum vorherigen echokardiographischen Profil gab es in der Zeit nach der Behandlung keine Mitralinsuffizienz oder Perikarderguss (Abbildung 3). Die konstitutionellen Symptome ließen nach und die hämatologischen Parameter begannen sich innerhalb von zwei Wochen zu verbessern, wobei sich die Leberfunktionstests im Laufe der folgenden fünf Wochen zu gegebener Zeit normalisierten.

Abbildung 3

Nachbehandlung Echokardiographie zeigt deutliche Verbesserung der linksventrikulären systolischen Funktion.

3. Diskussion

Unser Patient erfüllte die Kriterien des American College of Rheumatology für die Diagnose von SLE sowie Kriterien für Autoimmunhepatitis. Obwohl frühere Nekropsiestudien die Prävalenz der Myokarditis bei SLE auf 50-80% geschätzt haben, waren die meisten dieser Fälle subklinisch. Eine symptomatische SLE-Myokarditis ist selten und tritt in bis zu 9% der Fälle auf . Die Endomyokardbiopsie bleibt der Goldstandard für die Diagnose, hat jedoch ihre Tücken — einen invasiven Prozess mit damit verbundenen Komplikationen — und ist mit einer geringen Sensitivität und Spezifität verbunden (aufgrund der lückenhaften Myokardbeteiligung bei Lupus-Myokarditis) . Daher bleibt die klinische Diagnose einer SLE-Myokarditis für dringende behandlungsbezogene Entscheidungen ein wichtiges Instrument, da unbehandelte Fälle abrupte und lebensbedrohliche Komplikationen wie Arrhythmien, dilatative Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz entwickeln können . Herzinsuffizienz ist das häufigste Merkmal der Myokarditis . Lungeninfektion, ischämische Herzkrankheit, Lungenembolie, Alveolitis, Lungenblutung und pulmonale Hypertonie können die Symptome einer Lupus-Myokarditis-bedingten Herzinsuffizienz wie Atemnot, Brustschmerzen, Herzklopfen, Lungenödem und Belastungsintoleranz nachahmen. Die Echokardiographie, eine nichtinvasive und sehr nützliche Ergänzung im richtigen klinischen Umfeld, weist viele Parameter auf, die Berichten zufolge einen hohen Sensitivitäts- und Spezifitätsindex für die Diagnose einer akuten Myokarditis aufweisen. Dazu gehören eine verringerte Ejektionsfraktion, eine erhöhte Kammergröße, eine verringerte diastolische Abstiegsrate der vorderen Mitralklappe, ein verringertes Verhältnis der mittleren systolischen zur mittleren diastolischen Geschwindigkeit der linken ventrikulären Hinterwand, ein verringertes Verhältnis der frühen zu späten diastolischen Flussgeschwindigkeit (E / A), eine niedrigere Verzögerungsrate der frühen diastolischen Flussgeschwindigkeit, eine verlängerte isovolumetrische Relaxationszeit und eine atriale Ejektionskraft . Unser Patient erfüllte viele der oben genannten Kriterien. Virale und ischämische Kardiomyopathie waren die beiden anderen wichtigen Differentialdiagnosen, die in unserem Fall berücksichtigt und dann verworfen wurden, obwohl keine virale Serologie (mit Ausnahme der Hepatitis-Viren) und Angiographie durchgeführt wurden. Unsere Patientin war ein junges Mädchen ohne offensichtliche Risikofaktoren für Atherosklerose und mit einem SLE-Krankheitsaktivitätsindex von 24 bei der Präsentation. In einem ressourcenarmen Land wie dem unseren haben wir uns in einer früheren wegweisenden asiatischen Fallserie von demselben Ansatz inspirieren lassen . Die Anti-Ro-, Anti-ds-DNA- und APLA-Positivität wurde variabel mit SLE-Myokarditis in Verbindung gebracht . Anti-Ro und Anti-ds-DNA waren bei unserem Patienten positiv und die APLA-Aufarbeitung negativ. Akuter Beginn, Vorhandensein einer renalen und hämatologischen Beteiligung mit niedrigen Komplementspiegeln (C3 und C4), Hypoalbuminämie und erhöhter ESR im Zusammenhang mit klinischer Myokarditis, wie in unserem Fall festgestellt, wurde selten dokumentiert . Die erste Präsentation von SLE in Form von Herzinsuffizienz, überlappend mit Autoimmunhepatitis und immunhämolytischer Anämie, wie in unserem Fall gefunden, ist seltener . Anti-Ro ist bei normalen Personen oder Krankenhauspatienten mit nichtrheumatischen Störungen sehr selten positiv . Anti-Ro-Antikörper können sowohl bei Erwachsenen als auch bei Neugeborenen mit Herzerkrankungen in Verbindung gebracht werden . Troponin T, ein Serummarker mit hoher Sensitivität und Spezifität für eine Verletzung der Herzmyozyten, war in unserem Fall negativ, ebenso wie die CPK-MB-Fraktion und Troponin T. Die Troponin-T-Positivität tritt nur in 34% der Fälle auf, und dies auch in frühen Fällen von Autoimmunmyokarditis, die sich innerhalb eines Monats zeigt. CPK-MB ist minderwertig, da es nur in 5,7% der biopsiebewiesenen Fälle positiv ist . Dieses junge Mädchen präsentierte sich uns, nachdem ihre Symptome länger als einen Monat vorhanden waren, was möglicherweise die Negativität von CPK-MB und Troponin T. Die Blockade kleiner Herzgefäße im Rahmen eines weit verbreiteten mikrovaskulären Verschlusses im Rahmen der APLA-Positivität ist eine weitere Möglichkeit einer Herzfunktionsstörung bei SLE. Eine weit verbreitete mikrovaskuläre Thrombose von Herzgefäßen und anderen Organen, die zu diffuser Kardiomyopathie, Herzinsuffizienz oder sogar Herzstillstand führt, kann akut oder als chronische Manifestation ohne Anzeichen einer Entzündung oder Beteiligung großer Gefäße bei Patienten mit SLE auftreten. Die Diagnose ist nur mit einer Endomyokardbiopsie möglich . Angesichts der Negativität von APLA und Lupus-Antikoagulanzien und der sofortigen Reaktion auf Immunsuppression war diese Diagnose in unserem Fall jedoch aus klinischen Gründen weniger wahrscheinlich, obwohl keine Biopsie durchgeführt wurde. Die Gelbsucht und Leberstörungen in einem Fall wie dem unseren können auf die SLE-Aktivität selbst zurückzuführen sein, auf Autoimmunhepatitis mit anderen nicht-hepatischen Autoimmunmanifestationen oder auf SLE mit koexistierender Autoimmunhepatitis. Patienten mit AIH sind anfälliger für systemische Autoimmunerkrankungen und umgekehrt . Sowohl SLE als auch AIH haben viele gemeinsame Autoimmunmerkmale, nämlich Polyarthralgie, Hypergammaglobulinämie und ANA-Positivität . Es ist schwierig, aber wichtig, zwischen SLE mit Leberfunktionsstörung und AIH aus therapeutischer Sicht zu unterscheiden, da SLE zu Nierenendorganschäden führen wird, während AIH-Patienten Leberversagen als terminales Ereignis haben werden. Es gibt einige klinische, serologische und vor allem histologische Hinweise, die die beiden Zustände unterscheiden. Früher als selten angesehen, wird die Beteiligung der Leber an SLE heute als klinisch signifikanter angesehen . Hepatomegalie ist häufig und erhöhte Leberenzyme können in 23,5% der Fälle gefunden werden . Die häufigsten histologischen Befunde bei SLE sind Fettinfiltration gefolgt von Atrophie und / oder Nekrose der zentralen Leberzellen. In den meisten Fällen ist diese begleitende Leberfunktionsstörung subklinisch . Das histologische Kennzeichen von AIH ist Grenzflächenhepatitis und portale Entzündung mit Plasmazellinfiltration . Die gleichzeitige periportale stückweise Nekrose, variable lobuläre Hepatitis und Rosettenbildung der Leberzellen unterstützt die Diagnose von AIH, schließt jedoch SLE nicht aus. Das Vorhandensein von nur lobulärer Hepatitis neigt die diagnostische Skala mehr in Richtung SLE . Die Anti-Ribosomal-P-Antikörper-Positivität tritt bei 44% der Patienten mit SLE-assoziierter Leberfunktionsstörung auf, fehlt jedoch bei AIH, was sie zu einem nützlichen serologischen Unterscheidungsmerkmal zwischen beiden macht . Anti-ds-DNA kann in AIH vorübergehend erhöht sein, obwohl neuere Daten betonen, dass ihre Anwesenheit eher mit aktivem Lupus als mit AIH assoziiert ist, wo sie negativ ist . Anti-Smith-Antikörper können in einigen Fällen auch bei SLE-AIHC positiv sein. Bei unserem Patienten erfüllten niedrige Serumkomplemente (C3 und C4), DCT-positive hämolytische Anämie, ANA-Positivität und hohe Titer von ds-DNA und Anti-Ro die überarbeiteten ACR-Diagnosekriterien und deuteten stark auf SLE hin. Ebenso hatte unser Patient Gelbsucht mit hohem AST / ALT-Verhältnis, Hypergammaglobulinämie, ANA und Anti-Smooth-Muscle-Antikörper-Positivität mit unterstützenden Anzeichen einer Leberbiopsie, die eine Grenzflächenhepatitis, periportale stückige Nekrose, Rosettenbildung und lobuläre Hepatitis zeigte, was stark auf die Diagnose einer Autoimmunhepatitis hindeutet . Die Infiltration von portalen Plasmazellen und Lymphozyten soll charakteristisch für unbehandelte AIH sein, da sowohl die Lupushepatitis als auch die behandelte AIH eine lymphozytäre Infiltration der Portalwege gemeinsam haben können. Eine gute Reaktion auf Kortikosteroide stärkte die Diagnose einer Autoimmunhepatitis in unserem Fall weiter. Eine AIH-SLE-Überlappung wurde bisher selten berichtet . Diese Krankheit spricht in der Regel schnell auf eine Steroidtherapie an, wobei sich die Leberfunktionsstörung parallel zur Stabilisierung anderer systemischer Manifestationen verbessert, und die Prognose ist im Allgemeinen gut . Einige Forscher haben eine weniger günstige Steroidreaktion beim AIH-SLE-Überlappungssyndrom berichtet . Wir glauben, dass unser Patient eine Überlappung von SLE und AIH hatte, die zu Beginn sehr selten ist. Eine Präsentation der Lupus-Myokarditis mit AIH wurde bisher nach bestem Wissen nicht berichtet. Lupus-Myokarditis muss bei Verdacht auf Lupus-Patienten mit ungeklärter Tachykardie und akuten Episoden von Atemnot in Betracht gezogen werden, da eine rechtzeitige Intervention mit systemischer Steroidtherapie oft lebensrettend ist.

Offenlegung

Diese Forschung erhielt keine spezifischen Zuschüsse von einer Förderstelle im öffentlichen, kommerziellen oder gemeinnützigen Sektor.

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