Herpes radiculopati i en systemisk Lupus Erythematosus Patient – En Case Report

Herpes helvedesild, også kendt som helvedesild, er en af de mange manifestationer af neurologiske lidelser og forekommer med en kumulativ levetid på 10-20% i den generelle befolkning.1 den årlige forekomst af denne sygdom adskiller sig over hele verden; i Storbritannien findes herpes i 0.37 per 1.000 indbyggere, med risiko for, at et andet angreb svarer til et første angreb.2 forekomsten af helvedesild hos unge og børn varierer mellem 0,42 – 1,6 pr.1.000 indbyggere, hvilket øges ved forekomsten af HIV-infektion.3 der er flere vigtige immunrelaterede faktorer, der øger risikoen for helvedesild, såsom alderdom, maligniteter og immunsuppressiv eller cytostatisk anvendelse hos patienter med autoimmune lidelser, såsom systemisk lupus erythematosus (SLE) eller HIV-infektion.4,5

Radiculitis og kranialnervenuritis forårsaget af helvedesild er et resultat af reaktiveringsprocessen af varicella-virus (VV) latent infektion på sensorisk ganglion og i sjældne tilfælde motorisk ganglion.4,6 tidligere befolkningsundersøgelser identificerede, at forekomsten af komplikationer, der resulterer i motorisk underskud, kun er 1%, mens forekomsten af komplikationer, der påvirker centralnervesystemet, kun er 0,5%.3 manifestationen af motoriske komplikationer består af perifer motorisk parese eller subklinisk motorisk involvering.4,7 ofte udvikler et fokalt underskud i det motoriske nervesystem, der opstår som en radikulær fordeling, efter placeringen af det berørte dermatom, fra dage til uger, før det når plateaufasen.4,8 flere rapporter i litteraturen nævnte, at prognosen for peripheral parese forårsaget af helvedesild er relativt god.8-11

i denne sagsrapport præsenterer vi et tilfælde af motorisk radikulopati forårsaget af VV-infektion hos et 16-årigt barn med historie med asathioprin-kontrolleret SLE. De motoriske svagheder blev fordelt i Radiks C5-C6, relevant med udseendet af udslæt på C5–C6 dermatome. Resultatet af 6 ugers behandlingsopfølgning viste god respons med forbedret motorisk styrke fra 1/5 manuel muskeltest (MMT) score ved begyndelsen til 5/5 MMT ved afslutningen af opfølgningen.

Case report

en 16-årig kvindelig patient præsenteret med svaghed i det første ciffer på højre hånd i 1 uge før. Symptomet kom som en pludselig begyndelse og gradvist forværret. Denne tilstand blev ledsaget af svaghed i overarmen. Hun var heller ikke i stand til at hæve sin øverste højre arm, bøje sin højre albue og bevæge sin højre tommelfinger. Som følge heraf oplevede denne patient vanskeligheder i dagliglivets aktiviteter. Derudover følte denne patient også smerter i hendes højre skulder, men stadig i stand til at bære smerten, repræsenteret som skala 4 i visuel Analog skala Score. En uge før symptomdebut LED patienten en herpesinfektion med manifestationer såsom klyngede vesikler med rød makulabase, diffus kant og uregelmæssig struktur på hendes hud (Figur 1). På det tidspunkt var dermatologen i stand til at lave en Tsanck-test og fandt udseendet af multinucleated kæmpe celle og behandlede patienten med oral acyclovir 5 gange 800 mg dosis. Patienten var blevet diagnosticeret med SLE 4 måneder tidligere (positiv antinuklear antistoftest, positiv Anti-dsDNA IgG IgM, positiv Coombs-test) og har modtaget 3 gange 16 mg methylprednisolon og 2 gange 50 mg asathioprin lige siden, som den vigtigste behandling af SLE.

den neurologiske undersøgelse fandt svagheder ved bortførelse af højre skulder og albuebøjning, som var på linje med myotomet i højre Radik C5 og C6 med en motorisk effekt score på 3/5 MMT. Fra Lhermitte og Spurling undersøgelser fandt vi, at den radikulære smerte spredte sig efter fordelingen af det rigtige dermatom i Radik C5 og C6 uden tegn på hypestesi. Patienten havde lige og bilateralt aktive dybe senreflekser og ingen andre tegn på cervikal myelopati. Laboratorieundersøgelse afslørede mild hyponatræmi (135 mmol/dl) og øget erythrocytsedimenteringshastighed ved 45 mm/time. Cervikal magnetisk resonansbilleddannelse med kontrast afslørede ingen andre særegenheder end flere cervikale lymfadenopatier (figur 2).

Bilateral nerveledningsundersøgelse og elektromyografi (EMG) blev udført for median-og ulnarnerverne. Amplituden af motoriske reaktioner blev reduceret for højre median og ulnar nerver. Sensorisk nerveledningshastighed var i normal grænse. Nålemg-undersøgelse viste denerveringspotentialer (positive skarpe bølger) i højre biceps, deltoid og brachioradialis. Disse fund var i overensstemmelse med en højre C5–C6 radikulopati. Patienten blev informeret om, at cerebrospinalvæske (CSF) undersøgelse blev anbefalet, hvilket hun nægtede.

patienten fik acyclovir i 2 uger og blev administreret gabapentin og et analgetikum til neuropatisk smerte i løbet af de næste 4 uger. Hun gennemgik også et fysioterapi-og rehabiliteringsprogram, der fokuserede på styrkelse af højre skulder. Efter 4 uger afslørede hendes undersøgelser øget skulderområde og fuldstændig forbedret muskelstyrke (MMT 5/5). Hudlæsionerne var stadig til stede, men viste markant regression. Alle motoriske funktioner blev genoprettet med hypoæstesi og hypoalgesi sensoriske følgevirkninger langs C5–C6 dermatomet. Evaluerende EMG afslørede median nerve neuritis.

Diskussion

herpesvirus er en neurotrop virus, der stammer fra herpesvirusfamilien, og er forårsaget af en reaktivering af sovende vira, som derefter spredes gennem sensoriske nerver.12-13 de årlige forekomster af helvedesild er grupperet baseret på befolkningens alder og immunitetsstatus; med 0,4–1,6 forekomster pr.1.000 indbyggere <20 år og 4,5–11 forekomster pr. 1.000 indbyggere i alderen 80 år.13,14 denne sygdom observeres almindeligvis hos ældre, hos immunkompromitterede værter og hos patienter med SLE.5,15-18 cellemedieret immunitet spiller en vigtig rolle for at forhindre reaktivering af virussen.19 T-cellemedieret immunitet, som detekteres inden for 1-2 uger efter udslæt, består af både CD4-og CD8-effektor-og hukommelsesceller og er afgørende for genopretning fra varicella.19,20 patienter med SLE kan derfor have en øget risiko for at få denne infektion på grund af både den svækkelse af cellemedieret immunitet, der kendetegner sygdommen, og ved behandling med højdosis kortikosteroid eller immunsuppressive midler. På den anden side har flere undersøgelser rapporteret en øget forekomst af helvedesild hos patienter med SLE.13,17,18 i denne sag rapport, en af de risikofaktorer, der inducerer reaktivering af virus i patientens krop er tilstedeværelsen af SLE, og kortikosteroid og asathioprin anvendelse som den vigtigste behandling for SLE.

herpesvirus har multivariante neurologiske manifestationer, såsom postherpetisk neuralgi, myelitis, encephalitis, arteritis cranialis og i sjældne tilfælde polyradiculitis.1,7,15 hyppigheden af involvering af motorfibre sekundært til helvedesild er rapporteret at være mellem 0,9-1%.8,9,21,22 kendetegnende for radiculitis er isoleret muskelsvaghed på grund af perifer motorisk neuropati. Den diagnostiske tilgang er lettere med tilstedeværelsen af udslæt manifestation. Hos mere end 90% af patienterne ledsages radikulære symptomer, der forekommer i forbindelse med berørt dermatome, af sensorisk underskud, smerte og forværret af muskelsvaghed.11 i flere tilfælde kan der også være en dissociation mellem dermatom og påvirket myotom.6,8-10 i denne sag rapport fandt vi, at tilstedeværelsen af motorisk svaghed var forbundet med myotomet af højre Radik C5-C6 med motorisk effekt ved 3/5 MMT. Svagheden opstod i overensstemmelse med udslæt manifestation set på højre dermatome C5-C6. Den resulterende radikulære smerte fra Lhermitte og Spurling test understøttede eksistensen af radikulopati proces.

herpesinfektion er et resultat af latent varicellavirusreaktivering. Efter reaktiveringen spredes virussen inde i sensorisk ganglion og fordeles centrifugalt gennem perifere nerver, som derefter manifesterer sig som et vesikulært udslæt dermatom på patientens hud. Selvom hudtype – helvedesild er den vigtigste manifestation af berørte afferente sensoriske nerver, kan der også findes en vis motorisk involvering. En tidlig rapport fra Broadbent i 1866 viste sammenhængen mellem motorisk svaghed og helvedesild, hvor han rapporterede, at 1-5% patienter med helvedesild havde motoriske parese komplikationer på berørte Radik-innerverede muskler.23 motorisk involvering i helvedesild skyldes spredning af infektion fra dorsale rodganglier til det samme segment af rygmarven hovedsageligt i bageste horn og lejlighedsvis til forreste hornceller med deraf følgende lavere motorisk neuronlammelse. Lavere motor neuron lammelse kan også forekomme fra skader på den forreste nerve rod, hvor det slutter sig til dorsale rod ganglier.24 yderligere post mortem-undersøgelser fandt tegn på dorsal hornatrofi og celle, akson og myelin tab med fibrose i den sensoriske ganglion.25 den nøjagtige mekanisme for denne usædvanlige spredning af helvedesild er ikke fastlagt, men patologiske og neuroradiologiske undersøgelser indikerer, at virussen spreder sig proksimalt såvel som distalt, hvilket forårsager lokal neuritis i rygmarvsnerven, forreste hornceller og den forreste rod.7,26 den grundlæggende patologiske neurale reaktion på helvedesild er aksonal degeneration med en grad af sekundær segmental demyelinering.12,27 histopatologiske manifestationer af helvedesild er: ganglionitis, involvering af Radiks og anterior og posterior horn, leptomeningitis og perifer neuritis.12,25 forekomsten af proksimal og / eller distal myotominddragelse i øvre og nedre ekstremiteter er relativt ens, selvom nogle undersøgelser har rapporteret, at tendensen til øvre ekstremiteter (forkærlighed for myotom C5-C6) er dobbelt så almindelig som nedre ekstremiteter.8,12

motorisk parese på grund af helvedesild forekommer normalt i de første par uger efter udbrud af hududslæt,20 men flere undersøgelser har rapporteret, at dette symptom kan findes efter 2-3 uger efter begyndelsen af vesikulært udslæt.9,21 desuden en 3.5-måneders interval mellem udslæt og motorisk parese har også fundet i en anden sagsrapport.28 prognosen for motorisk parese på grund af helvedesild er relativt positiv. Mere end halvdelen af patienterne viser fuldstændig opsving efter 6-12 måneder.11 i ovennævnte sagsrapporter forekom motorisk svaghed 1 uge efter begyndelsen af vesikulært udslæt og kom sig 6 uger efter begyndelsen.

selvom det mangler specificiteten til at diagnosticere årsagen til nervelæsion, kan EMG-undersøgelse hjælpe med at identificere placeringen af nervelæsion og overvåge graden af nerveskader under opfølgningssessionen. I den tidligere undersøgelse foretaget af Haanp Karrus, af 40 immunkompetente patienter med helvedesild, havde 53% af patienterne abnormiteter i EMG, 33% patienter havde subkliniske abnormiteter, og 20% patienter viste motoriske parese abnormiteter.29 EMG-resultatet var i overensstemmelse med myotomet af det samme udslæt dermatom hos 23% patienter og involverede et bredere område hos andre 30% patienter. Selvom alle udslæt blev ensidigt udtrykt, blev EMG-abnormiteter fundet i bilaterale paraspinale muskler hos seks patienter.29 unormale EMG-fund viste også korrelation med polyneuropati.30 disse fund fremhæver vigtigheden af elektrofysiologisk evaluering for at diagnosticere tilstedeværelsen af enhver motorisk involvering i herpesinfektion. Typiske EMG-fund i radikulopati er: reduceret rekruttering, fibrillationer og positive skarpe bølger eller polyfasiske motoriske enhedspotentialer i muskler leveret af påvirket rod.29 selvom nerveledningshastighedsundersøgelse normalt viser normale resultater, kan resultatet af compound muscle action potential (CMAP) test vise en nedsat amplitude.26 resultatet af EMG-undersøgelse af vores patient viste nedsat amplitude af CMAP i ulnar og median nerver, både proksimale og distale. Derudover afslørede undersøgelsen ved hjælp af needle EMG positive skarpe bølger, som repræsenterer denerveringspotentialer i højre bicep, deltoid og brachioradialis. Disse fund var i overensstemmelse med en højre C5-C6 radikulopati. På den anden side viste resultatet af EMG-undersøgelse efter 6 ugers behandling nedsat amplitude af CMAP i kun højre mediannerv, hvilket viser reduceret skade på nerveradiksen med følgevirkninger af mediannervenuritis.

International Herpes Management Forum anbefaler, at hvis der er mistanke om neurologiske komplikationer forbundet med VV, skal CSF analyseres for at vurdere tilstedeværelsen af VV-antistoffer eller vv-DNA.31 i en undersøgelse med 56 immunkompetente patienter med helvedesild og uden klinisk symptom på neurologisk komplikation blev CSF opnået på dag 1-18. Hos 35% af patienterne var der tegn på VV i CSF. Leukocytose blev fundet hos 46% patienter.32 CSF-analyse kunne ikke udføres i den foreliggende casestudie, fordi vores patient nægtede CSF-undersøgelse, da det er en invasiv procedure.

grundpillen i behandling af motorparese af brachialpleksus neuritis på grund af helvedesild er antivirale midler, smertelindring, fysioterapi og ergoterapi. Det almindeligt anvendte antivirale middel er acyclovir.33 steroider foreslås også at være gavnlige til at undertrykke alvorlige infektioner i hudlæsioner, og initiering af IV acyclovir og IV steroider anbefales, så snart der er mistanke om parese.34 vi administrerede acyclovir til medicinsk behandling af dyrevirus og gav også gabapentin og smertestillende behandling til vores patient som en medicinsk behandling for neuropatisk smerte. Efter 4 uger efter indtræden begyndte den motoriske styrke at vende tilbage til normal, udslæt forsvandt næsten fuldstændigt, og følgerne var minimale med kun hypestesi og hypoalgesi i højre dermatome C5-C6. Patienten blev sat på et fysioterapi-og rehabiliteringsprogram for at forhindre muskelatrofi og kontraktur samt for at styrke musklerne. Vi mener, at fysioterapi og rehabilitering var væsentligt involveret i fuldstændig motorisk forbedring og manglen på en fælles kontraktur.

konklusion

her beskriver vi et tilfælde af højre C5-C6 radiculopati sekundær til herpesinfektion, og denne diagnose bør overvejes ved bestemmelse af differentialdiagnosen af akut parese, der udvikler sig i den øvre ekstremitet. En god forståelse af de neurologiske komplikationer, der er sekundære til infektion med helvedesild, ville give mulighed for tidlig diagnose og behandling for at forhindre alvorlig sygelighed.

Write a Comment

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.