en patient med Lupus, der præsenterer med Myocarditis og overlappende autoimmun Hepatitis

abstrakt

systemisk lupus erythematosus har utallige præsentationer. Symptomatisk myocarditis og / eller symptomatisk autoimmun hepatitis forbundet med lupus er sjældne ved præsentation. Her rapporterer vi en ung asiatisk pige, der præsenterede os for træk ved symptomatisk myocarditis og overlappende autoimmun hepatitis. Hun blev til sidst diagnosticeret med at have systemisk lupus erythematosus, i hvilken streng ledelse førte til gratis bedring.

1. Introduktion

systemisk lupus erythematosus (SLE) kan involvere hjertet på utallige måder, nemlig perikarditis, myocarditis, kardiomyopati og hjertesvigt, der monopoliserer næsten alle anatomiske komponenter i hjertet. Klinisk manifesteret myocarditis er sjælden i SLE og er udelukket fra værktøjet diagnostiske kriterier og sygdomsaktivitetsindeks. Symptomatisk hepatisk involvering i SLE er veldokumenteret, men betragtes som en sjældenhed. Patienter med bindevævssygdomme er modtagelige for udvikling af autoimmun hepatitis (AIH) og omvendt. Symptomatisk myocarditis og autoimmun hepatitis hos patienter med SLE, der forekommer samtidigt ved præsentation, er ikke rapporteret før.

2. Case Report

en 20-årig ugift kvindelig studerende fra landdistrikterne Vestbengalen præsenterede for vores akutrum med en historie med lavgradig feber i en måned, som ikke var forbundet med kulderystelser og/eller rigor. Ved yderligere undersøgelse indrømmede hun at have symmetrisk inflammatorisk polyarthritis, der involverede små led i hænder og fødder. Hun klagede også over gradvist progressiv gullig misfarvning af øjne og slimhinder siden de sidste to uger. Hun havde søgt lægehjælp for sin feber to uger tilbage på et lokalt medicinsk center og blev ordineret oral acithromycin (500 mg) i syv dage. Ti dage efter, hendes symptomer begyndte at stige, med uddybning af gulsot og sløvhed og, derfra, optaget til vores afdeling. I denne periode nægtede hun at have symptomer på anoreksi, kvalme, opkastning, vægttab, muskelsmerter, mavesmerter, kløe, lerfarvet afføring, hududslæt, hoste eller enhver blødningsdiatese. Den tidligere historie var uberørt uden gulsot, blodtransfusioner og operative indgreb eller højrisikoadfærd. Familiens historie var ikke bidragspligtig.

generel undersøgelse afslørede en alert patient med bleghed og scleral icterus. Hun havde svær nonscarring alopeci uden synligt hududslæt. Hun var febril med en temperatur på 99,5 liter F. pulsen var svag, men regelmæssig med en hastighed på 120 pr. Blodtrykket var 100/70 mm Hg i højre brachialregion i liggende stilling. Der var ingen associeret lymfadenopati eller ømhed i knoglerne. Det jugulære venetryk blev forhøjet med normale bølgeformer. Systemisk undersøgelse afslørede ikke-deformerende symmetrisk polyarthritis, der involverede små led i hænder og fødder, et blødt bud hepatomegali med et leverspænd på 15 centimeter uden anden organomegali eller ascites. Hjerteundersøgelse afslørede en dårligt vedvarende venstre ventrikulær type spids i det 6. venstre interkostale rum og en fremtrædende venstre ventrikulær tredje hjertelyd. Lung auskultation afslørede formindskede bibasal vesikulær åndedrætslyde. Nervesystemet og muskuloskeletalundersøgelsen var i det væsentlige normal. Rutinemæssige undersøgelser afslørede et hæmoglobinniveau på 6,2 g/dL, normokromiske normocytiske røde blodlegemer (RBC ‘ er) og et samlet RBC-antal på 2,6 millioner/liter. Hæmatokriten var 38%, og en direkte Coombs test (DCT) viste sig at være positiv. Det totale leukocyttal var 8400 / cmm med en neutrofil overvægt. Trombocyttallet var 70.000 / cmm, og erythrocytsedimenteringshastigheden (ESR) var 120 mm i 1.time (Vestergren-metoden). Det korrigerede reticulocyttal var 3,5%. Funktionstest af leveren (LFT) afslørede en total bilirubin på 8, 4 mg/dL (med konjugeret bilirubinfraktion på 4, 1 mg/dL), alkalisk phosphatase 219 IE/dL, alanintransaminase 274 IE/dL, aspartattransaminase 452 IE/dL, serumalbumin 2, 4 gm/dL, serumglobulin 5, 0 gm/dL og serumlactatdehydrogenase (LDH) 903 IE/L med en fastende blodglukose på 80 mg/dL, serumblodurinstofnitrogen af 38 mg/dL, serumkreatinin på henholdsvis 0, 8 mg/dl, serumurinsyre 6, 3 mg/dL, serumnatrium og kalium 141 mekv/l og 5, 1 mekv/l. En fastende lipidprofil var inden for normale grænser. Serumkreatinphosphokinase (CPK-MB-fraktion) og troponin T var normale. Urinanalysen afslørede en steril urin med en pH på 7,1, specifik tyngdekraft 1,010, hvilket var positivt for albumin og havde 7-10 pusceller/højeffektfelt med lejlighedsvis granulære støbninger. Den 24-timers urinproteinudskillelse var 650 mg / dL. Et elektrokardiogram afslørede sinustakykardi med inverterede T-bølger i alle de præordiale ledninger. Brystskiagrammet taget i postero-anterior visning viste tilstedeværelse af bilateral pleural effusion. Abdominal ultralyd afslørede en ekkogen lever med spændvidde på 16 cm uden splenomegali eller abdominal adenopati, men bekræftede tilstedeværelsen af bilateral pleural effusion, som var mere på højre side og tilstedeværelsen af lille mængde ascites. En pleurocentese fra højre hemithoraks og efterfølgende væskeanalyse afslørede en transudativ effusion. De virale markører for hepatitis var negative. En undersøgelse af sygdommen var negativ. Protrombintiden var 12,7 sekunder (kontrol 11,1 sekunder). Der blev truffet indledende understøttende foranstaltninger for at lindre patienten for hendes symptomer. På 3.og 4. dages hospitalsophold led hun to episoder med akut åndenød. Hendes blodtryk på det tidspunkt var 90/62 mmHg i højre brachialregion og blev efterfulgt af udseende af lyserød skummende sputum, som reagerede hurtigt på intravenøst furosemid og inhalerede fugtigt ilt. Åndedrætsbesværet blev lettet til en vis grad, men patienten fortsatte med at have åndenød ved mild fysisk aktivitet (Ny York Heart Association grad 3) sammen med hjertebanken. Den kliniske undersøgelse afslørede en Persistens af galoprytme. En transthoracisk ekkokardiografi (TTE) afslørede global venstre ventrikulær hypokinesi og dilateret venstre ventrikel med dårlig venstre ventrikulær funktion med en udstødningsfraktion på 39,99% og fraktioneret forkortelse på 20%. En grad 1 mitral regurgitation blev påvist med mild perikardial effusion uden tegn på tamponade. Der var ingen træk, der tyder på pulmonal arteriel hypertension, vegetationer eller blodpropper (Figur 1).

Figur 1

forbehandling ekkokardiografi viser alvorligt deprimeret venstre ventrikulær systolisk funktion.

den spændende måde, hvorpå disse serier af begivenheder udfoldede sig, fik os til at foretage yderligere undersøgelser, som afslørede et antinukleært antistof (ANA) at være positivt ved 1 : 320 titer med homogent immunofluorescensmønster. Det efterfølgende antistof mod dobbeltstrenget DNA var positivt ved 1: 20 titer (Crithidia-metode), og anti-Ro-antistof var positivt ved 135,65 U/mL. Anti-Smith-antistoffet var negativt. Antistoffet mod glat muskel var positivt. Behandlingen af antiphospholipidantistoffet (APLA) viste sig at være negativ. Serumkomplementniveauerne var lave med C3-niveauer ved 37 mg/dL og C4 ved 46 mg/dL. En leverbiopsi blev udført på dette tidspunkt under forholdsregler med høj risiko for at underbygge den underliggende hepatopati. Åbenbaringen var, at interface hepatitis, lobular og portal betændelse med plasmaceller, og hydropiske ændringer i nogle af hepatocytterne med forsøg på rosetdannelse; ændringer, der var karakteristiske for autoimmun hepatitis (AIH) (figur 2(a), 2(b), 2(c) og 2(d)).

en diagnose af Lupus myocarditis med autoimmun hepatitis blev stillet, og patienten blev startet med intravenøs methylprednisolon i en dosis på 1 g/dag i 5 på hinanden følgende dage efterfulgt af oral prednisolon i en dosis på 1 mg/kg kropsvægt. Loop-diuretika, lavdosis angiotensin-konverterende hæmmer med salt-og væskebegrænsning, blev fortsat hele vejen igennem. Funktioner af åndenød, hjertebanken og takykardi forbedret fra den tredje dag selv. En gentagen ekkokardiografi udført efter seks dage viste markant forbedring af tte—parametrene-global venstre ventrikulær (LV) funktion forbedret med udstødningsfraktion på 58,07% og fraktioneret forkortelse på 33,65%. I sammenligning med den tidligere ekkokardiografiske profil var der ingen mitral regurgitation eller perikardial effusion i efterbehandlingsperioden (figur 3). De forfatningsmæssige symptomer aftog, og de hæmatologiske parametre begyndte at blive bedre på to uger, hvor leverfunktionstestene normaliserede med tiden i løbet af de følgende fem uger.

figur 3

ekkokardiografi efter behandling viser markant forbedring af venstre ventrikulær systolisk funktion.

3. Diskussion

vores patient opfyldte American College of Rheumatology kriterier for diagnose af SLE samt kriterier for autoimmun hepatitis. Selvom tidligere nekropsundersøgelser har estimeret forekomsten af myocarditis i SLE til 50-80%, var de fleste af disse tilfælde subkliniske. Symptomatisk SLE myocarditis er sjælden og forekommer i op til 9% af tilfældene . Endomyokardiel biopsi forbliver guldstandarden for diagnose, men den har sine faldgruber—en invasiv proces med tilhørende komplikationer—og der er en lav følsomhed og specificitet forbundet med den (på grund af den ujævn karakter af myokardieinddragelse i lupus myocarditis) . For akut behandlingsrelateret beslutningstagning forbliver klinisk diagnose af SLE myocarditis således et vigtigt redskab, da ubehandlede tilfælde kan udvikle pludselige og livstruende komplikationer, herunder arytmier, dilateret kardiomyopati og hjertesvigt . Hjertesvigt er det mest almindelige præsenterende træk ved myocarditis . Lungeinfektion, iskæmisk hjertesygdom, lungeemboli, alveolitis, lungeblødning og pulmonal hypertension kan efterligne symptomerne på lupus myocarditis-relateret hjertesvigt som åndenød, brystsmerter, hjertebanken, pedalødem og anstrengelsesintolerance. Ekkokardiografi, et ikke-invasivt og meget nyttigt supplement i den korrekte kliniske indstilling, har mange parametre, der angiveligt har et højt indeks for følsomhed og specificitet til diagnose af akut myocarditis. Disse inkluderer nedsat udstødningsfraktion, øget kammerstørrelse, nedsat diastolisk nedstigningshastighed for anterior mitral folder, nedsat forhold mellem gennemsnitlig systolisk og gennemsnitlig diastolisk hastighed af venstre ventrikulær bagvæg, reduceret tidligt til sent diastolisk strømningshastighed (E/A) forhold, lavere decelerationshastighed for tidlig diastolisk strømningshastighed, forlænget isovolumetrisk afslapningstid og atriel udstødningskraft . Vores patient mødtes med mange af de ovennævnte kriterier. Viral og iskæmisk kardiomyopati var de to andre vigtige differentielle diagnoser, der blev overvejet og derefter kasseret i vores tilfælde, skønt viral serologi (undtagen hepatitisvira) og angiografi ikke blev udført. Vores patient var en ung pige uden at have nogen åbenlyse risikofaktorer for åreforkalkning og med et SLE-sygdomsaktivitetsindeks på 24 ved præsentation. I et ressourcefattigt land som vores hentede vi inspiration fra den samme tilgang i en tidligere skelsættende Asiatisk sagsserie . Anti-Ro, anti-DS-DNA og Apla positivitet har været variabelt forbundet med SLE myocarditis . Anti-Ro og anti-ds-DNA var positive, og Apla oparbejdning negativ i vores patient. Akut begyndelsesmåde, tilstedeværelse af nyre-og hæmatologisk involvering med lave komplementniveauer (C3 og C4), hypoalbuminæmi og hævet ESR forbundet med klinisk myocarditis, som det findes i vores tilfælde, er sjældent dokumenteret . Den første præsentation af SLE i form af hjertesvigt, overlappende med autoimmun hepatitis og immun hæmolytisk anæmi som fundet i vores tilfælde, er sjældnere . Anti-Ro er meget sjældent positiv hos normale individer eller indlagte patienter med ikke-reumatiske lidelser . Anti-Ro-antistof kan være forbundet med hjertesygdomme hos voksne såvel som hos nyfødte . Troponin T, en serummarkør med høj følsomhed og specificitet for hjertemyocytskade, var negativ i vores tilfælde, ligesom CPK-MB-fraktion og troponin T. Troponin T-positivitet forekommer kun i 34% af tilfældene, og det også i tidlige tilfælde af autoimmun myocarditis, der præsenteres inden for en måned. CPK-MB er ringere, da det kun er positivt i 5,7% af biopsiprøvede tilfælde . Denne unge pige præsenterede for os, efter at hendes symptomer var til stede i mere end en måned, muligvis forklarer negativiteten af CPK-MB og troponin T. blokade af små kar i hjertet som en del af udbredt mikrovaskulær okklusion i indstillingen af Apla-positivitet er en anden mulighed for hjertedysfunktion i SLE. Udbredt mikrovaskulær trombose af hjertekarre og andre organer, der kulminerer i diffus kardiomyopati, hjertesvigt eller endda hjertestop, kan forekomme akut eller som kronisk manifestation uden tegn på betændelse eller stor karinddragelse hos patienter med SLE. Diagnose er kun mulig med en endomyokardiel biopsi . I lyset af Apla og lupus antikoagulant negativitet og hurtig reaktion på immunsuppression var denne diagnose mindre sandsynlig i vores tilfælde af kliniske grunde, selvom biopsi ikke blev udført. Gulsot og hepatiske derangements i et tilfælde som vores kan skyldes SLE-aktivitet i sig selv på grund af autoimmun hepatitis med andre ikke-hepatiske autoimmune manifestationer eller SLE med sameksisterende autoimmun hepatitis. Patienter med AIH er mere tilbøjelige til at udvikle systemiske autoimmune sygdomme og viceversa . Både SLE og AIH har mange autoimmune træk til fælles, nemlig polyarthralgi, hypergammaglobulinæmi og ANA-positivitet . Det er vanskeligt, men vigtigt at skelne mellem SLE med leverdysfunktion og AIH fra, terapeutisk synspunkt, da SLE vil føre til nyreskade, mens AIH-patienter vil have leversvigt som den terminale begivenhed. Der er nogle kliniske, serologiske og vigtigst histologiske pointere, som differentierer de to betingelser. Tidligere anset for at være sjælden, anses hepatisk involvering i SLE nu for at være mere klinisk signifikant . Hepatomegali er almindelig, og forhøjede levertal kan findes i 23,5% tilfælde . De mest almindelige histologiske fund i SLE er fedtinfiltration efterfulgt af atrofi og/eller nekrose af centrale leverceller. I de fleste tilfælde er denne samtidige leverdysfunktion subklinisk . Det histologiske kendetegn ved AIH er interface hepatitis og portalbetændelse med plasmacelleinfiltration . Samtidig periportal stykkevis nekrose, variabel lobulær hepatitis og rosetdannelse af levercellerne understøtter yderligere diagnosen AIH, men udelukker ikke SLE. Tilstedeværelse af kun lobulær hepatitis vipper den diagnostiske skala mere mod SLE . Anti-ribosomal-P-antistofpositivitet forekommer hos 44% af patienterne med SLE-associeret leverdysfunktion, men er fraværende i AIH, hvilket gør det til en nyttig serologisk differentiator mellem de to . Anti-ds-DNA kan være forbigående forhøjet i AIH, selvom nyere data understreger dets tilstedeværelse for at være forbundet med aktiv lupus snarere end AIH, hvor det er negativt . Anti-Smith-antistof kan også være positivt i SLE-AIH-overlapning i nogle tilfælde . Hos vores patient opfyldte tilstedeværelsen af lavt serumkomplement (C3 og C4), DCT-positiv hæmolytisk anæmi, ANA-positivitet og høje titere af ds-DNA og anti-Ro de reviderede ACR-diagnostiske kriterier og pegede stærkt mod SLE. Ligeledes havde vores patient gulsot med højt AST / ALT-forhold, hypergammaglobulinæmi, ANA og anti-glat muskel antistofpositivitet med understøttende bevis for leverbiopsi, der viser interface hepatitis, periportal stykkevis nekrose, rosetdannelse og lobulær hepatitis, hvilket kraftigt antyder diagnosen autoimmun hepatitis . Portal plasmacelle og lymfocytinfiltration siges at være karakteristisk for ubehandlet AIH, da både lupus hepatitis og behandlet AIH kan have lymfocytisk infiltration af portalkanalerne til fælles. Et godt svar på kortikosteroider styrkede yderligere diagnosen autoimmun hepatitis i vores tilfælde. AIH-SLE overlapning er sjældent blevet rapporteret før . Denne sygdomsenhed reagerer hurtigt på steroidbehandling, hvor leverdysfunktionen forbedres parallelt med stabilisering af andre systemiske manifestationer, og prognosen er generelt god . Nogle forskere har rapporteret mindre gunstig steroid respons i AIH-SLE overlapningssyndrom . Vi mener, at vores patient havde en overlapning af SLE og AIH, hvilket er meget sjældent i starten. En præsentation af lupus myocarditis med AIH er ikke rapporteret før efter vores bedste viden. Lupus myocarditis skal overvejes hos mistænkte lupuspatienter med uforklarlig takykardi og akutte episoder med åndenød, da rettidig indgriben med systemisk steroidbehandling ofte redder liv.

Disclosure

denne forskning modtog ingen specifik bevilling fra nogen finansiering agentur i den offentlige, kommercielle eller ikke-for-profit sektorer.

Write a Comment

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.