pacient s lupusem s myokarditidou a překrývající se autoimunitní hepatitidou

Abstrakt

systémový lupus erythematodes má nesčetné prezentace. Symptomatická myokarditida a / nebo symptomatická autoimunitní hepatitida spojená s lupusem jsou při prezentaci vzácné. Zde uvádíme mladou asijskou dívku, která nám představila rysy symptomatické myokarditidy a překrývající se autoimunitní hepatitidy. Nakonec jí bylo diagnostikováno, že má systémový lupus erythematodes, u kterého důsledné řízení vedlo k bezdůvodnému zotavení.

1. Úvod

systémový lupus erythematodes (SLE) může zahrnovat srdce nesčetnými způsoby, jmenovitě perikarditida, myokarditida, kardiomyopatie a srdeční selhání monopolizující téměř každou anatomickou složku srdce. Klinicky projevená myokarditida je u SLE vzácná a je vyloučena z diagnostických kritérií a nástroje indexu aktivity onemocnění. Symptomatická jaterní postižení u SLE je dobře zdokumentováno, ale je považováno za vzácnost. Pacienti s poruchami pojivové tkáně jsou náchylní k rozvoji autoimunitní hepatitidy (AIH) a naopak. Symptomatická myokarditida a autoimunitní hepatitida u pacientů se SLE vyskytující se současně při prezentaci nebyly dříve hlášeny.

2. Kazuistika

20letá svobodná studentka z venkovského Západního Bengálska předložila naší pohotovosti s anamnézou nízké horečky po dobu jednoho měsíce, která nebyla spojena s zimnicí a / nebo ztuhlostí. Na další šetření, přiznala, že má symetrickou zánětlivou polyartritidu zahrnující malé klouby rukou a nohou. Stěžovala si také na postupně postupující nažloutlé zabarvení očí a sliznic od posledních dvou týdnů. Vyhledala lékařskou pomoc pro svou horečku dva týdny zpět v místním zdravotním středisku a byl jí předepsán perorální azithromycin (500 mg) po dobu sedmi dnů. Deset dní poté se její příznaky začaly stupňovat, s prohlubováním žloutenky a letargie a odtud přijaty na naše oddělení. Během tohoto období popřela příznaky anorexie, nevolnosti, zvracení, úbytku hmotnosti, bolesti svalů, bolesti břicha, svědění, jílovité stolice, kožní vyrážky, kašel nebo jakékoli krvácející diatézy. Minulá historie byla nedotčená, bez žloutenky, krevní transfúze a operační intervence, nebo vysoce rizikové chování. Rodinná anamnéza byla nepřípustná.

obecný průzkum odhalil varovného pacienta s bledostí a sklerálním ikterem. Měla těžkou alopecii bez viditelné kožní vyrážky. Byla febrilní, s teplotou 99,5°F. puls byl slabý, ale pravidelný rychlostí 120 za minutu a byl stejně hmatatelný ve všech končetinách. Krevní tlak byl 100/70 mm Hg v pravé brachiální oblasti v poloze na zádech. Nebyla zjištěna žádná související lymfadenopatie nebo citlivost kostí. Jugulární žilní tlak byl zvýšen normálními průběhy. Systémové vyšetření odhalilo nedeformující symetrickou polyartritidu zahrnující malé klouby rukou a nohou, měkkou jemnou hepatomegalii s rozpětím jater 15 centimetrů, bez jiné organomegalie nebo ascitu. Srdeční vyšetření odhalilo špatně udržovaný Typ vrcholu levé komory v 6. levém interkostálním prostoru a prominentní zvuk třetího srdce levé komory. Plicní auskultace odhalila snížené bibasální vezikulární dechové zvuky. Nervový systém a muskuloskeletální vyšetření byly v podstatě normální. Rutinní vyšetření odhalila hladinu hemoglobinu 6, 2 gm / dL, normochromní normocytární červené krvinky (RBC) a celkový počet RBC 2, 6 milionu/µL. Hematokrit byl 38% a přímý coombův test (DCT) byl pozitivní. Celkový počet leukocytů byl 8400 / cmm s neutrofilní převahou. Počet trombocytů byl 70 000 / cmm a rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) byla 120 mm v 1.hodině (Westergrenova metoda). Korigovaný počet retikulocytů byl 3, 5%. Funkční testy jater (LFT) odhalily celkový bilirubin 8, 4 mg/dL (s konjugovanou bilirubinovou frakcí 4, 1 mg/dL), alkalickou fosfatázu 219 IU/dL, alanin transaminázu 274 iu/dL, aspartát transaminázu 452 IU/dL, sérový albumin 2, 4 gm/dL, sérový globulin 5, 0 gm/dL a sérovou laktátdehydrogenázu (LDH) 903 IU/L s hladinou glukózy v krvi 80 mg/dL, sérový močovinový dusík v krvi 38 mg/dL, sérový kreatinin 0, 8 mg/dL, sérová kyselina močová 6, 3 mg/dL, sérový sodík a draslík 141 mEq/L a 5, 1 meq/l. Lipidový profil nalačno byl v normálních mezích. Sérová kreatinfosfokináza (frakce CPK-MB) a troponin T byly normální. Analýza moči odhalila sterilní moč s pH 7,1, měrnou hmotností 1,010, která byla pozitivní na albumin a měla 7-10 hnisových buněk / vysoce výkonné pole s občasnými granulárními odlitky. 24hodinová exkrece bílkovin močí byla 650 mg / dl. Elektrokardiogram odhalil sinusovou tachykardii s obrácenými t vlnami ve všech prekordiálních vodičích. Hrudní skiagram pořízený v postero-anteriorním pohledu ukázal přítomnost bilaterálního pleurálního výpotku. Abdominální ultrazvuk odhalil echogenní játra s rozpětím 16 cm bez splenomegalie nebo abdominální adenopatie, ale potvrdil přítomnost bilaterálního pleurálního výpotku, který byl více na pravé straně a přítomnost malého množství ascitu. Pleurocentéza z pravého hemithoraxu a následná analýza tekutin odhalila transudativní výpotek. Virové markery hepatitidy byly negativní. Práce na Wilsonově nemoci byla negativní. Protrombinový čas byl 12,7 sekundy(kontrola 11,1 sekundy). Byla přijata počáteční podpůrná opatření, aby se pacientka zbavila jejích příznaků. Ve 3. a 4. dni pobytu v nemocnici utrpěla dvě epizody akutní dušnosti. Její krevní tlak v té době byl 90/62 mmHg v pravé brachiální oblasti a následoval vzhled růžového pěnivého sputa, který okamžitě reagoval na intravenózní furosemid a inhaloval vlhký kyslík. Dýchací potíže byly do jisté míry zmírněny, ale pacient měl i nadále dušnost při mírné fyzické aktivitě (Stupeň 3 asociace srdce v New Yorku) spolu s palpitacemi. Klinické vyšetření odhalilo přetrvávání cvalového rytmu. Transthorakální echokardiografie (TTE) odhalila globální hypokinezi levé komory a dilatační levou komoru se špatnou funkcí levé komory s ejekční frakcí 39,99% a frakčním zkrácením 20%. Mitrální regurgitace stupně 1 byla detekována s mírným perikardiálním výpotkem bez známek tamponády. Nebyly zjištěny žádné znaky naznačující plicní arteriální hypertenzi, vegetace nebo sraženiny (Obrázek 1).

Obrázek 1

Předúprava echokardiografie ukazuje silně depresivní systolickou funkci levé komory.

strhující způsob, jakým se tyto série událostí rozvinuly, nás přiměl k dalšímu vyšetřování, které odhalilo, že antinukleární protilátka (ANA) je pozitivní v titru 1 : 320 s homogenním imunofluorescenčním vzorem. Následná protilátka na dvouvláknovou DNA byla pozitivní při titru 1 : 20 (metoda Crithidia) a anti-ro protilátka byla pozitivní při 135,65 U / ml. Protilátka proti Smithovi byla negativní. Protilátka proti hladkému svalstvu byla pozitivní. Ukázalo se, že antifosfolipidová protilátka (APLA) je negativní. Hladiny komplementu v séru byly nízké, s hladinami C3 při 37 mg / dL a C4 při 46 mg / dl. V tomto bodě byla provedena jaterní biopsie za vysoce rizikových opatření k doložení základní hepatopatie. Zjevení bylo to rozhraní hepatitidy, lobulární a portální zánět s plazmatickými buňkami, a hydropické změny v některých hepatocytech s pokusem o tvorbu růžice; změny, které byly charakteristické pro autoimunitní hepatitidu (AIH) (obrázky 2 (a), 2(b), 2(c) a 2(d)).

byla stanovena diagnóza lupusové myokarditidy s autoimunitní hepatitidou a pacient byl zahájen intravenózním methyl prednisolonem v dávce 1 gm / den po dobu 5 po sobě jdoucích dnů, následovaný perorálním prednisolonem v dávce 1 mg / kg tělesné hmotnosti. Smyčková diuretika, nízkodávkovaný inhibitor angiotensin konvertujícího enzymu s omezením soli a tekutin, pokračovala po celou dobu léčby. Vlastnosti dušnosti, palpitace a tachykardie se zlepšily od samotného třetího dne. Opakovaná echokardiografie provedená po šesti dnech ukázala výrazné zlepšení parametrů TTE-globální funkce levé komory (LV) se zlepšila s ejekční frakcí 58,07% a frakčním zkrácením 33,65%. Ve srovnání s předchozím echokardiografickým profilem nedošlo v období po léčbě k žádné mitrální regurgitaci nebo perikardiálnímu výpotku (obrázek 3). Ústavní příznaky ustoupily a hematologické parametry se začaly zlepšovat za dva týdny, přičemž jaterní funkční testy se normalizovaly včas, během následujících pěti týdnů.

obrázek 3

echokardiografie po léčbě ukazuje výrazné zlepšení systolické funkce levé komory.

3. Diskuse

náš pacient splnil kritéria American College of Rheumatology pro diagnostiku SLE a kritéria pro autoimunitní hepatitidu. Ačkoli dřívější studie o nekropsii odhadly prevalenci myokarditidy u SLE na 50-80%, většina těchto případů byla subklinická. Symptomatická myokarditida SLE je vzácná a vyskytuje se až v 9% případů . Endomyokardiální biopsie zůstává zlatým standardem pro diagnostiku, ale má své úskalí-invazivní proces s přidruženými komplikacemi—a s ním je spojena nízká citlivost a specificita (kvůli nerovnoměrné povaze postižení myokardu u lupusové myokarditidy). Pro urgentní rozhodování související s léčbou zůstává klinická diagnóza myokarditidy SLE důležitým nástrojem, protože neléčené případy se mohou vyvinout náhlé a život ohrožující komplikace včetně arytmií, dilatační kardiomyopatie a srdečního selhání . Srdeční selhání je nejčastějším projevem myokarditidy . Plicní infekce, ischemická choroba srdeční, plicní embolie, alveolitida, plicní krvácení a plicní hypertenze mohou napodobovat příznaky srdečního selhání spojeného s lupusovou myokarditidou, jako je dušnost, bolest na hrudi, palpitace, edém pedálu a námahová intolerance. Echokardiografie, neinvazivní a vysoce užitečný doplněk ve správném klinickém prostředí, má mnoho parametrů, které údajně mají vysoký index citlivosti a specificity pro diagnostiku akutní myokarditidy. Patří mezi ně snížená ejekční frakce, zvýšená velikost komory, snížená rychlost diastolického sestupu předního mitrálního letáku, snížený poměr střední systolické k střední diastolické rychlosti zadní stěny levé komory, snížený poměr časné až pozdní diastolické rychlosti toku (E/a), nižší rychlost zpomalení časné diastolické rychlosti toku, prodloužený isovolumetrický relaxační čas a síla ejekce síní . Náš pacient splnil mnoho z výše uvedených kritérií. Virová a ischemická kardiomyopatie byly dvě další důležité diferenciální diagnózy, které byly v našem případě zvažovány a poté vyřazeny, ačkoli virová sérologie (s výjimkou virů hepatitidy) a angiografie nebyly provedeny. Naším pacientem byla mladá dívka bez zjevných rizikových faktorů pro aterosklerózu as indexem aktivity onemocnění SLE 24 při prezentaci. V zemi chudé na zdroje, jako je ta naše, inspirovali jsme se stejným přístupem v dřívější významné asijské sérii případů . Pozitivita Anti-Ro, anti-ds-DNA a APLA byla variabilně spojena se SLE myokarditidou . Anti-Ro a anti-ds-DNA byly pozitivní a APLA workup negativní u našeho pacienta. Akutní způsob nástupu, přítomnost renálního a hematologického postižení s nízkými hladinami komplementu (C3 a C4), hypoalbuminemie a zvýšená ESR spojená s klinickou myokarditidou, jak bylo zjištěno v našem případě, byla dokumentována zřídka . První prezentace SLE ve formě srdečního selhání, překrývající se s autoimunitní hepatitidou a imunitní hemolytickou anémií, jak se vyskytuje v našem případě, je vzácnější . Anti-Ro je velmi zřídka pozitivní u normálních jedinců nebo hospitalizovaných pacientů s nerevmatickými poruchami . Anti – ro protilátka může být spojena se srdečními poruchami u dospělých i u novorozenců . Troponin T, sérový marker s vysokou citlivostí a specificitou pro poškození srdečních myocytů, byl v našem případě negativní, stejně jako frakce CPK-MB a troponin T. pozitivita troponinu T se vyskytuje pouze v 34% případů a také v časných případech autoimunitní myokarditidy, která se projevuje během jednoho měsíce. CPK-MB je horší, protože je pozitivní pouze u 5, 7% případů prokázaných biopsií . Tato mladá dívka nám byla předložena poté, co její příznaky byly přítomny déle než měsíc, možná vysvětlující negativitu CPK-MB a troponinu T. blokáda malých cév srdce jako součást rozšířené mikrovaskulární okluze v nastavení pozitivity APLA je další možností srdeční dysfunkce u SLE. Rozšířená mikrovaskulární trombóza srdečních cév a dalších orgánů, která vyvrcholí difúzní kardiomyopatií, srdečním selháním nebo dokonce zástavou srdce, se může objevit akutní nebo jako chronický projev bez známek zánětu nebo postižení velkých cév u pacientů SLE. Diagnóza je možná pouze s endomyokardiální biopsií . Ve světle negativity antikoagulantu APLA a lupus a rychlé odpovědi na imunosupresi však byla tato diagnóza v našem případě z klinických důvodů méně pravděpodobná, i když biopsie nebyla provedena. Žloutenka a jaterní poruchy v případě, jako je ten náš, mohou být způsobeny samotnou aktivitou SLE, v důsledku autoimunitní hepatitidy s jinými nehepatálními autoimunitními projevy nebo SLE s koexistentní autoimunitní hepatitidou. Pacienti s AIH jsou náchylnější k rozvoji systémových autoimunitních onemocnění a viceversa . SLE i AIH mají mnoho společných autoimunitních rysů, jmenovitě polyartralgie, hypergamaglobulinémie a pozitivita ANA . Je obtížné, ale důležité rozlišovat mezi SLE s jaterní dysfunkcí a AIH z terapeutického hlediska, protože SLE povede k poškození koncových orgánů ledvin, zatímco pacienti s AIH budou mít jaterní selhání jako terminální událost. Existují některé klinické, sérologické a hlavně histologické ukazatele, které tyto dvě podmínky odlišují. Dříve se považovalo za vzácné, jaterní postižení SLE je nyní považováno za klinicky významnější . Hepatomegalie je běžná a zvýšené jaterní enzymy lze nalézt v 23,5% případů . Nejčastějšími histologickými nálezy u SLE jsou infiltrace tuků následovaná atrofií a / nebo nekrózou centrálních jaterních buněk. Ve většině případů je tato souběžná jaterní dysfunkce subklinická . Histologickým znakem AIH je rozhraní hepatitidy a zánětu portálu s infiltrací plazmatických buněk . Současná periportální nekróza, variabilní lobulární hepatitida a tvorba růžice jaterních buněk dále podporuje diagnózu AIH, ale nevylučuje SLE. Přítomnost pouze lobulární hepatitidy nakloní diagnostickou stupnici více směrem k SLE . Pozitivita protilátek proti ribozomálně-P se vyskytuje u 44% pacientů s jaterní dysfunkcí spojenou se SLE, ale u AIH chybí, což z něj činí užitečný sérologický diferenciátor mezi těmito dvěma . Anti-ds-DNA může být přechodně zvýšena v AIH, i když novější údaje zdůrazňují, že její přítomnost je spojena spíše s aktivním lupusem než s AIH, kde je negativní . Anti-Smithova protilátka může být v některých případech také pozitivní v překrytí SLE-AIH . U našeho pacienta přítomnost nízkého sérového komplementu (C3 a C4), DCT-pozitivní hemolytická anémie, Ana pozitivita a vysoké titry ds-DNA a anti-Ro splnily revidovaná diagnostická kritéria ACR a silně směřovaly k SLE. Podobně náš pacient měl žloutenku s vysokým poměrem AST / ALT, hypergamaglobulinémií, ANA a pozitivitou protilátek proti hladkému svalstvu s podpůrným důkazem jaterní biopsie ukazující interface hepatitida, periportální nekróza, tvorba růžice a lobulární hepatitida, což silně naznačuje diagnózu autoimunitní hepatitidy . Infiltrace portálních plazmatických buněk a lymfocytů je charakteristická pro neléčenou AIH, protože jak lupus hepatitida, tak léčená AIH mohou mít společnou lymfocytární infiltraci portálních traktů. Dobrá reakce na kortikosteroidy dále podpořila diagnózu autoimunitní hepatitidy v našem případě. Překrývání AIH-SLE bylo dříve hlášeno jen zřídka . Tato nemocná entita rychle reaguje na steroidní terapii s jaterní dysfunkcí zlepšující se souběžně se stabilizací dalších systémových projevů a prognóza je obecně dobrá . Někteří vědci hlásili méně příznivou steroidní odpověď u syndromu překrytí AIH-SLE . Věříme, že náš pacient měl překrývání SLE a AIH, což je na začátku velmi vzácné. Prezentace lupusové myokarditidy s AIH nebyla podle našeho nejlepšího vědomí hlášena dříve. Lupusová myokarditida musí být zvážena u podezřelých pacientů s lupusem s nevysvětlitelnou tachykardií a akutními epizodami dušnosti, protože včasná intervence se systémovou terapií steroidy často zachraňuje život.

zveřejnění

tento výzkum neobdržel žádný zvláštní grant od žádné finanční agentury ve veřejném, komerčním nebo neziskovém sektoru.

Write a Comment

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.