herpes zoster radikulopatie u pacienta se systémovým Lupus erythematodes-kazuistika

Herpes zoster, také známý jako pásový opar, je jedním z mnoha projevů neurologických poruch a vyskytuje se s kumulativním celoživotním výskytem 10-20% v obecné populaci.1 roční výskyt tohoto onemocnění se celosvětově liší; ve Velké Británii se herpes zoster nachází v 0.37 na 1000 obyvatel, přičemž riziko druhého útoku je podobné riziku prvního útoku.2 prevalence herpes zoster u dospívajících a dětí se pohybuje mezi 0, 42–1, 6 na 1 000 obyvatel, což se zvyšuje výskytem infekce HIV.3 Existuje několik hlavních imunitně souvisejících faktorů, které zvyšují riziko herpes zoster, jako je stáří, malignity a imunosupresivní nebo cytostatické použití u pacientů s autoimunitními poruchami, jako je systémový lupus erythematodes (SLE) nebo infekce HIV.4,5

radikulitida a neuritida kraniálního nervu způsobená herpes zoster jsou výsledkem reaktivačního procesu latentní infekce virem varicella zoster (VZV) na senzorickém ganglionu a ve vzácných případech motorickém ganglionu.4,6 předchozí populační studie zjistily, že výskyt komplikací vedoucích k motorickému deficitu je pouze 1%, zatímco výskyt komplikací ovlivňujících centrální nervový systém je pouze 0,5%.3 projev motorických komplikací spočívá v periferní motorické paréze nebo subklinickém motorickém postižení.4,7 často fokální deficit motorického nervového systému, který se vyskytuje jako radikulární distribuce, po umístění postiženého dermatomu, postupuje ze dnů na týdny před dosažením fáze plošiny.4,8 několik zpráv v literatuře uvádí, že prognóza periferní parézy vyvolané infekcí zoster je relativně dobrá.8-11

v této kazuistice uvádíme případ motorické radikulopatie způsobené infekcí VZV u 16letého dítěte s anamnézou SLE kontrolované azathioprinem. Motorické slabiny byly distribuovány v radix C5-C6, relevantní s výskytem vyrážky na dermatomu C5-C6. Výsledek 6týdenního sledování léčby ukázal dobrou odpověď se zlepšenou motorickou silou od skóre 1/5 manuálního svalového testu (MMT) na začátku až po 5/5 MMT na konci sledování.

kazuistika

16letá pacientka vykazovala slabost první číslice na pravé ruce po dobu 1 týdne před. Příznak přišel jako náhlý nástup a postupně se zhoršoval. Tento stav byl doprovázen slabostí horní části paže. Nebyla také schopna zvednout pravou horní ruku, ohnout pravý loket a pohnout pravým palcem. V důsledku toho měl tento pacient potíže s každodenními životními činnostmi. Dodatečně, tato pacientka také cítila bolest v pravém rameni, ale stále schopen nést bolest, reprezentovaný jako měřítko 4 ve vizuálním analogovém měřítku skóre. Jeden týden před nástupem symptomů trpěla pacientka herpetickou infekcí s projevy, jako jsou seskupené vezikuly s červenou makulovou základnou, difuzní okraj a nepravidelná struktura na kůži (Obrázek 1). V té době byl dermatolog schopen provést Tzanckův test a zjistil výskyt vícejaderných obřích buněk a léčil pacienta perorální dávkou acykloviru 5 x 800 mg. Pacientovi byla diagnostikována SLE před 4 měsíci (pozitivní test antinukleárních protilátek, pozitivní Anti – dsDNA IgG IgM, pozitivní Coombsův test) a od té doby dostává 3 x 16 mg methylprednisolonu a 2 x 50 mg azathioprinu jako hlavní léčbu SLE.

neurologické vyšetření zjistilo slabiny únosu pravého ramene a flexe loktů, která byla inline s myotomem pravého radixu C5 a C6, s motorickým skóre výkonu 3/5 MMT. Z vyšetření Lhermitte a Spurling jsme zjistili, že radikulární bolest se rozšířila po distribuci správného dermatomu radix C5 a C6, bez známky hypestézie. Pacient měl stejné a bilaterálně aktivní hluboké šlachové reflexy a žádné další známky cervikální myelopatie. Laboratorní vyšetření odhalilo mírnou hyponatrémii (135 mmol / dl) a zvýšenou rychlost sedimentace erytrocytů při 45 mm/hodinu. Zobrazování cervikální magnetickou rezonancí s kontrastem neodhalilo žádné jiné zvláštnosti než mnohočetné cervikální lymfadenopatie (Obrázek 2).

bilaterální studie nervového vedení a elektromyografie (EMG) byly provedeny pro střední a ulnární nervy. Amplituda motorických odpovědí byla snížena pro pravý střední a ulnární nervy. Rychlost vedení smyslového nervu byla v normálním limitu. Vyšetření jehly EMG ukázalo denervační potenciály (pozitivní ostré vlny) v pravém bicepsu, deltoidu a brachioradialis. Tato zjištění byla v souladu s pravou radikulopatií C5–C6. Pacientka byla informována, že byla doporučena studie mozkomíšního moku (CSF), kterou odmítla.

pacient dostával acyklovir po dobu 2 týdnů a během následujících 4 týdnů byl podáván gabapentin a analgetikum pro neuropatickou bolest. Absolvovala také fyzioterapeutický a rehabilitační program, který se zaměřil na posílení pravého ramene. Po 4 týdnech její vyšetření odhalila zvýšený rozsah pohybu ramen a zcela zlepšila svalovou sílu (MMT 5/5). Kožní léze byly stále přítomny, ale vykazovaly výraznou regresi. Všechny motorické funkce byly obnoveny hypestézií a senzorickými následky hypoalgezie podél dermatomu C5–C6. Hodnotící EMG odhalila střední nervovou neuritidu.

diskuse

virus Herpes zoster je neurotropní virus pocházející z rodiny herpes viru a je způsoben reaktivací spících virů, které se pak šíří smyslovými nervy.12-13 roční výskyt herpes zoster je seskupen na základě věku populace a stavu imunity; s incidencí 0,4–1,6 na 1 000 obyvatel <20 let a incidencí 4,5–11 na 1 000 obyvatel ve věku ≥80 let.13,14 toto onemocnění je běžně pozorováno u starších osob, u imunokompromitovaných hostitelů a u pacientů se SLE.Imunita zprostředkovaná buňkami 5,15–18 hraje důležitou roli při prevenci reaktivace viru.19 imunita zprostředkovaná T-buňkami, která je detekována během 1-2 týdnů po výskytu vyrážky, sestává z CD4 i CD8 efektoru a paměťových buněk a je nezbytná pro zotavení z planých neštovic.19,20 proto mohou být pacienti se SLE vystaveni zvýšenému riziku infekce zoster jak z důvodu poškození imunity zprostředkované buňkami, které charakterizuje onemocnění, tak z důvodu léčby vysokými dávkami kortikosteroidů nebo imunosupresiv. Na druhé straně několik studií uvádělo zvýšený výskyt herpes zoster u pacientů se SLE.13,17,18 v této kazuistice je jedním z rizikových faktorů vyvolávajících reaktivaci viru zoster v těle pacienta přítomnost SLE a použití kortikosteroidů a azathioprinu jako hlavní léčby SLE.

virus Herpes zoster má multi-variantní neurologické projevy, jako je postherpetická neuralgie, myelitida, encefalitida, arteritis cranialis a ve vzácných případech polyradikulitida.1,7,15 výskyt postižení motorických vláken sekundárních k herpes zoster je hlášen mezi 0,9–1%.8,9,21,22 charakteristickým znakem radikulitidy je izolovaná svalová slabost v důsledku periferní motorické neuropatie. Diagnostický přístup je snazší s přítomností vyrážky. U více než 90% pacientů jsou kořenové příznaky, které se vyskytují ve spojení s postiženým dermatomem, doprovázeny smyslovým deficitem, bolestí a zhoršeny svalovou slabostí.11 v několika případech může také dojít k disociaci mezi dermatomem a postiženým myotomem.6,8-10 v této kazuistice jsme zjistili, že přítomnost motorické slabosti byla spojena s myotomem pravého radixu C5-C6 s motorickým výkonem při 3/5 MMT. Slabost se objevila v souladu s projevem vyrážky pozorovaným na pravém dermatomu C5-C6. Výsledná radikulární bolest z testu Lhermitte a Spurling podpořila existenci procesu radikulopatie.

infekce Herpes zoster je výsledkem reaktivace latentního viru varicella. Po reaktivaci se virus rozšíří uvnitř smyslového ganglionu a je odstředivě distribuován periferními nervy, které se pak projevují jako dermatom vezikulární vyrážky na kůži pacienta. Ačkoli typ kůže-herpes zoster je hlavním projevem postižených aferentních senzorických nervů, lze také nalézt určité motorické postižení. První zpráva Broadbenta v roce 1866 ukázala korelaci mezi motorickou slabostí a herpes zoster, ve které uvedl, že 1-5% pacientů s herpes zoster mělo komplikace motorické parézy na postižených Radix-inervovaných svalech.23 motorické zapojení do herpes zoster je způsobeno šířením infekce z dorzálních kořenových ganglií do stejného segmentu míchy hlavně v zadním rohu a příležitostně do buněk předního rohu s následnou ochrnutím dolních motorických neuronů. Ochrnutí dolních motorických neuronů může také nastat při poškození předního nervového kořene, kde se připojuje k dorzálním kořenovým gangliím.24 Další posmrtné studie zjistily důkazy o atrofii dorzálního rohu a ztrátě buněk, axonů a myelinu s fibrózou v senzorickém gangliu.25 přesný mechanismus tohoto neobvyklého šíření herpes zoster nebyl stanoven, ale patologické a neuroradiologické studie naznačují, že virus se šíří proximálně i distálně, což způsobuje lokální neuritidu v míšním nervu, buňkách předního rohu a předním kořenu.7,26 základní patologickou nervovou reakcí na herpes zoster je axonální degenerace se stupněm sekundární segmentální demyelinizace.12,27 histopatologické projevy herpes zoster jsou: ganglionitida, postižení radixu a předního a zadního rohu, leptomeningitida a periferní neuritida.12,25 prevalence postižení proximálního a / nebo distálního myotomu u horních a dolních končetin je relativně podobná, i když některé studie uvádějí, že tendence horních končetin (záliba na myotomu C5-C6) je dvakrát častější než u dolních končetin.8,12

motorická paréza způsobená herpes zoster se obvykle vyskytuje v prvních několika týdnech po nástupu kožní vyrážky, 20 ale několik studií uvádí, že tento příznak lze nalézt po 2-3 týdnech po nástupu vezikulární vyrážky.9,21 a 3.5měsíční interval mezi nástupem vyrážky a motorickou parézou byl také nalezen v jiné kazuistice.28 prognóza motorické parézy způsobené herpes zoster je relativně pozitivní. Více než polovina pacientů vykazuje úplné zotavení po 6-12 měsících.11 ve výše uvedených kazuistikách se motorická slabost objevila 1 týden po nástupu vezikulární vyrážky a zotavila se 6 týdnů po nástupu.

i když postrádá specifičnost pro diagnostiku příčiny nervové léze, vyšetření EMG může pomoci identifikovat umístění nervové léze a sledovat stupeň poškození nervů během následné relace. V předchozí studii haanpää ze 40 imunokompetentních pacientů s herpes zoster mělo 53% pacientů abnormality v EMG, 33% pacientů mělo subklinické abnormality a 20% pacientů vykazovalo abnormality motorické parézy.29 výsledek EMG byl v souladu s myotomem stejného dermatomu vyrážky u 23% pacientů a zahrnoval širší oblast u dalších 30% pacientů. I když byly všechny vyrážky jednostranně vyjádřeny, abnormality EMG byly nalezeny u bilaterálních paraspinálních svalů u šesti pacientů.29 abnormálních nálezů EMG také prokázalo korelaci s polyneuropatií.30 Tato zjištění zdůrazňují důležitost elektrofyziologického hodnocení pro diagnostiku přítomnosti jakéhokoli motorického postižení herpetické infekce. Typické nálezy EMG v radikulopatii jsou: snížený nábor, fibrilace a pozitivní ostré vlny nebo polyfázické potenciály motorických jednotek ve svalech dodávaných postiženým kořenem.29 ačkoli vyšetření rychlosti nervového vedení obvykle ukazuje normální výsledky, výsledek testu složeného svalového akčního potenciálu (CMAP) může vykazovat sníženou amplitudu.26 výsledek EMG vyšetření našeho pacienta ukázal sníženou amplitudu CMAP v ulnárních a středních nervech, proximálních i distálních. Vyšetření pomocí jehly EMG navíc odhalilo pozitivní ostré vlny, které představují denervační potenciály v pravém bicepsu, deltoidu a brachioradialis. Tato zjištění byla v souladu s pravou radikulopatií C5-C6. Na druhé straně výsledek vyšetření EMG po 6 týdnech léčby ukázal sníženou amplitudu CMAP pouze v pravém středním nervu,což dokazuje snížené poškození nervového radixu s následky střední nervové neuritidy.

mezinárodní fórum pro léčbu herpesu doporučuje, aby v případě podezření na neurologické komplikace spojené s VZV byl analyzován CSF, aby se vyhodnotila přítomnost protilátek VZV nebo VZV DNA.31 ve studii s 56 imunokompetentními pacienty s herpes zoster a bez klinických příznaků neurologické komplikace byl CSF získán ve dnech 1-18. U 35% pacientů byla v mozkomíšním moku prokázána VZV. Leukocytóza byla zjištěna u 46% pacientů.32 analýza CSF nemohla být provedena v této případové studii, protože náš pacient odmítl vyšetření CSF, protože se jedná o invazivní postup.

základem léčby motorické parézy neuritidy brachiálního plexu způsobené pásovým oparem jsou antivirotika, úleva od bolesti, fyzioterapie a pracovní terapie. Běžně používaným antivirotikem je acyklovir.33 steroidy jsou také navrhl, aby byl prospěšný při potlačení závažných infekcí v kožních lézích, a zahájení IV acyklovir a IV steroidy se doporučuje, jakmile je podezření na zoster paréza.34 podali jsme acyklovir pro lékařskou terapii viru zoster a také jsme pacientovi poskytli gabapentinovou a analgetickou léčbu jako léčebnou terapii neuropatické bolesti. Po 4 týdnech po nástupu se motorická síla začala vracet k normálu, vyrážka téměř úplně zmizela a následky byly minimální, pouze s hypestézií a hypoalgezií v pravém dermatomu C5-C6. Pacient byl zařazen do programu fyzikální terapie a rehabilitace, aby se zabránilo svalové atrofii a kontraktuře a aby se posílil sval. Věříme, že fyzikální terapie a rehabilitace se významně podílely na úplném zlepšení motoriky a nedostatku kloubní kontraktury.

závěr

zde popisujeme případ pravé radikulopatie C5-C6 sekundární k infekci herpes zoster a tato diagnóza by měla být vzata v úvahu při určování diferenciální diagnózy akutní parézy vyvíjející se v horní končetině. Dobré pochopení neurologických komplikací sekundárních po infekci herpes zoster by poskytlo příležitost pro včasnou diagnostiku a léčbu, aby se zabránilo těžké morbiditě.

Write a Comment

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.